Greffes de pancréas et d’îlots : pour quels patients?

Pr Jean-Pierre Riveline, Dr Boris Hansel

Auteurs et déclarations

29 juillet 2019

Transplantation d’organes mais aussi greffes d’îlots via la veine portale : quelles sont les techniques actuellement utilisées et développées en France? Quels sont les taux d’efficacité? Quels patients peuvent en bénéficier? Le point avec Jean-Pierre Riveline.

TRANSCRIPTION

Boris Hansel — Bonjour. Le diabète, en particulier de type 1, est une maladie qui est avant tout liée à une défaillance du pancréas, qui n’est plus capable de fabriquer de l’insuline. Une des voies vers laquelle s’orientent beaucoup de chercheurs en diabétologie est d’essayer de remplacer un pancréas défaillant. Est-ce possible ? Peut-être, dans une certaine mesure. C’est ce dont nous allons parler aujourd’hui avec Jean-Pierre Riveline, professeur de diabétologie à l’hôpital Lariboisière - Université Paris Diderot, à Paris, et vous travaillez sur cette thématique du remplacement du pancréas.

Transplantation d’organes : rein/pancréas

Boris Hansel — Il y a une technique connue depuis fort longtemps, c’est la transplantation pancréatique.

Jean-Pierre Riveline — Absolument. Les premières procédures ont eu lieu dans les années 60 et depuis cette époque, environ 30 000 procédures ont été effectuées, et en France il y a à peu près une centaine de transplantations rein/pancréas par an.

Boris Hansel — Chaque année 100 personnes, 100 diabétiques, sont transplantés du pancréas et du rein en même temps… est-ce que ça marche ? Est-ce qu’on guérit du diabète ?

Jean-Pierre Riveline — C’est une procédure qui marche bien à long terme. On a des patients qui ont arrêté l’insuline pendant 10 ans dans 80 % des cas. Donc c’est un gros succès à long terme.

Boris Hansel — Qui peut bénéficier de cette technique ? Parce que si cela a une telle efficacité, qu’on remplace également le rein dont on sait que c’est un organe particulièrement sensible à l’hyperglycémie et au diabète, pourquoi tout le monde ne pourrait pas en bénéficier, en particulier tous les diabétiques de type 1 ?

Jean-Pierre Riveline — Il y a plusieurs raisons à cela. L’une d’elles est qu’il y a très peu de donneurs. C’est une technique très coûteuse, avec peu de dons en France et c’est donc limité essentiellement aux patients qui sont en insuffisance rénale terminale en hémodialyse et qui ont besoin, de toute manière, d’une transplantation rénale.

Boris Hansel — Donc on transplante forcément un pancréas entier, un pancréas de donneur pour un pancréas de receveur.

Jean-Pierre Riveline — Absolument. Et en général c’est une procédure qui est couplée rein/pancréas. En théorie, on pourrait aussi faire une transplantation de pancréas seul — ce serait réservé chez des patients qui sont très instables avec des comas hypoglycémiques, mais cette procédure n’est quasiment jamais faite pour une raison : c’est que les reins/pancréas sont prioritaires et la liste est longue…

Boris Hansel — Donc c’est avant tout pour les patients diabétiques de type 1, sous insuline, qui ont en plus une insuffisance rénale qui nécessite une transplantation.

Jean-Pierre Riveline — Oui. Je rajoute un point sur le fait que ce n’est pas pour tout le monde : c’est une procédure très lourde avec une grosse morbidité dans la première année, notamment avec des thromboses, et une mortalité qui n’est pas négligeable, de l’ordre à 3% à 4%.

Boris Hansel — Y-a-t’il un risque de rejet de greffe ?

Jean-Pierre Riveline — Oui. Ce rejet est prévenu par la prise d’immunosuppresseurs qui nécessitaient encore récemment de fortes doses de glucocorticoïdes. Actuellement, on teste des immunosuppressions moins lourdes avec des doses de corticoïdes qui sont plus faibles qu’auparavant.

Boris Hansel — Question anecdotique, mais que les gens se posent peut-être : on prescrit des corticoïdes à un patient qui est diabétique à l’origine, ne va-t-il pas redéclencher un diabète ?

Jean-Pierre Riveline — C’est effectivement le problème, cela déclenche une insulinorésistance et favorise donc la récidive du diabète qui est quand même faible lorsqu’on transplante un organe complet. Mais c’est la raison pour laquelle des gens testent les doses de glucocorticoïdes de plus en plus faibles, voire deux centres en France testent une immunosuppression sans corticoïdes et cela marche bien pour peu que les patients ne soient pas trop immunisés.

Boris Hansel — Pour éviter la récidive d’un diabète de type 1 auquel s’ajouterait un diabète cortico-induit…

Jean-Pierre Riveline — Exactement.

La greffe d’îlots de Langerhans : une technique moins invasive

Boris Hansel — Plus récemment, d’autres techniques ont été développées, c’est ce qu’on appelle la greffe d’îlots de Langerhans, qui contiennent les cellules qui fabriquent l’insuline. Cette technique est effectivement logique : on prend les îlots d’un donneur et on les transplante à un patient diabétique qui en a besoin.

Jean-Pierre Riveline — Absolument. C’est exactement le même principe, sauf que la procédure est bien moins lourde, puisqu’on fait une digestion du pancréas du donneur, on en retire uniquement les îlots de Langerhans, qui comprennent les cellules qui fabriquent l’insuline, et on l’administre sans intervention. C’est-à-dire qu’on fait passer ces îlots dans une veine, qui est la veine porte, les îlots viennent se coincer dans le foie et fabriquent de l’insuline en réponse au glucose, comme en physiologie.

Boris Hansel — Mais là encore, il y a un risque de rejet, puisqu’on prend des cellules, des îlots, qui viennent d’un donneur qui n’est pas forcément identique sur le plan génétique.

Jean-Pierre Riveline — Alors on prend des patients du même groupe sanguin qui ne sont pas trop immunisés au niveau du système HLA et les patients reçoivent des immunosuppresseurs, mais cette fois-ci sans glucocorticoïdes.

Boris Hansel — Quelles sont, dans cette technique, les taux de succès à court, moyen, et long terme ?

Jean-Pierre Riveline — Tout d’abord, la tolérance la première année est excellente, bien meilleure que dans la procédure de transplantations d’organes.

Boris Hansel — Moins de décès ?

Jean-Pierre Riveline — Il y a très peu de décès. Il y a quelques effets indésirables liés aux immunosuppresseurs bien sûr, mais il y a très peu de morbidité la première année.

Boris Hansel — Il faut encore mettre un traitement immunosuppresseur dans ces cas-là…

Jean-Pierre Riveline — En permanence.

Boris Hansel — … à vie…

Jean-Pierre Riveline — Oui, absolument.

Boris Hansel — … et là, encore, avec des corticoïdes ?

Jean-Pierre Riveline — Sans corticoïdes.

Boris Hansel — Sans corticoïdes !

Jean-Pierre Riveline — Oui, c’est beaucoup plus léger. Maintenant, voyons l’efficacité à plus long terme : à 5 ans, l’efficacité est moins excellente que dans la transplantation d’organes — elle est de l’ordre de 65 % d’insulino-indépendants, c’est-à-dire des gens qui arrêtent l’insuline, à 5 ans.

Boris Hansel — …des vrais type 1 qui ont besoin normalement d’insuline, sinon ils se mettent en acidocétose et qui, à 5 ans, avec la greffe d’îlots, n’ont plus besoin d’insuline.

Jean-Pierre Riveline — Oui. À la condition qu’ils aient eu suffisamment d’îlots, c’est-à-dire avec le nombre de procédures suffisantes.

Boris Hansel — Vous dites suffisamment d’îlots — c’est-à-dire qu’avec un pancréas de donneur, on peut faire combien de greffes d’îlots ?

Jean-Pierre Riveline — Moins de une, en réalité, avec un donneur.

Boris Hansel — Il faut plus qu’un pancréas… pour une greffe d’îlots ?

Jean-Pierre Riveline — Pour un receveur, il faut à peu près deux à trois donneurs.

Boris Hansel — Donc c’est plus contraignant, il y a plus besoin de donneurs que pour une transplantation d’un pancréas.

Jean-Pierre Riveline — C’est plus coûteux.

Boris Hansel — Quelle est l’efficacité à 10 ans ?

Jean-Pierre Riveline — À 10 ans les chiffres ne sont pas disponibles dans les registres. Ils sont calculés à 5 ans et on voit un progrès considérable du nombre de succès à 5 ans — on est passé de 50 % à 65 %, on n’a pas encore le succès de la transplantation d’organes, mais il semble que l’on s’en approche, notamment dans les centres d’excellence.

Boris Hansel — Y-a-t’il beaucoup de greffes d’îlots en France ? Est-ce que cela se fait dans le soin ou est-ce uniquement dans le cadre d’essais cliniques ?

Jean-Pierre Riveline — Malheureusement ce n’est pas encore remboursé, cela ne se fait que dans le cadre d’un protocole. Le remboursement est en cours de négociation et les bruits courent — ces bruits suggèrent qu’on pourrait obtenir un remboursement en 2020.

Boris Hansel — Donc aujourd’hui cela concerne quelques centaines de patients ?

Jean-Pierre Riveline — Absolument. C’est à peu près une cinquantaine de procédures par an, il y a une dizaine de centres impliqués en France et la procédure pourrait obtenir le remboursement d’ici un an.

Boris Hansel — Mais vous nous dites, avec des résultats pour l’instant à cinq ans. À 10 ans, on n’a pas de données concernant l’efficacité sur l’insulino-indépendance.

Jean-Pierre Riveline — Pour une raison simple : ces patients ont la capacité à faire une réaction auto-immune qui, finalement, détruit les îlots, qui sont moins protégés que lorsqu’on transplante un organe complet et donc il y a une récidive de cette maladie auto-immune. Mais il y a des moyens qui permettront, dans l’avenir, de limiter cette agression auto-immune de ces îlots transplantés.

Boris Hansel — Comment limiter l’agression auto-immune ?

Jean-Pierre Riveline — Alors, c’est formidable : ces îlots pourraient être, demain, administrés exactement comme on le fait maintenant, mais protégés dans une capsule qui laisse sortir l’insuline, puisque c’est cela qu’on demande ces îlots, mais elle ne fait pas rentrer les acteurs de l’immunité…

Boris Hansel — Elle empêche les anticorps d’entrer au niveau des îlots et d’attaquer les îlots et de les détruire.

Jean-Pierre Riveline — Exactement. Cela s’appelle la micro-encapsulation et cela préviendrait l’agression auto-immune, et pour certains cela permettrait même de limiter les immunosuppresseurs.

Boris Hansel — Vous avez parlé d’une efficacité jugée sur l’insulino-indépendance, c’est-à-dire le fait de ne pas avoir besoin d’insuline alors qu’on est diabétique de type 1, mais il y a d’autres moyens de juger de l’efficacité, parce qu’un diabétique de type 1 parfois très mal équilibré a un diabète instable, des hypoglycémies, des hyperglycémies, sans qu’on comprenne pourquoi. Est-ce que sur ces critères-là, il y a une efficacité de ces greffes d’îlots ?

Jean-Pierre Riveline — Une très grande efficacité. Certains patients ont besoin de continuer l’insuline ou la reprennent, mais on peut voir le verre à moitié vide, mais aussi le verre à moitié plein : puisqu’ils ont une petite sécrétion d’insuline résiduelle, ils voient disparaître leur instabilité et parfois leurs comas hypoglycémiques grâce à cette petite sécrétion résiduelle qui persiste et qui leur permet d’avoir une stabilité glycémique parfaite.

Boris Hansel — Donc, si on résume les indications de cette greffe d’îlots, ce n’est pas forcément tous les diabétiques de type 1, mais peut-être des diabétiques qui en ont particulièrement besoin…

Jean-Pierre Riveline — Deux indications : 1) des patients qui ont eu une transplantation d’organe, un rein par exemple, mais sans pancréas, ou pour lesquels le pancréas a été retiré pour une raison… donc une transplantation rénale et les îlots viennent après – cela s’appelle islet after kidney, « îlots après rein ». 2) des patients qui n’ont pas d’insuffisance rénale, qui ont une fonction rénale normale, pas de néphropathie, mais en revanche une très forte instabilité glycémique avec des comas imprévisibles — ce sont les îlots seuls.

Boris Hansel — Donc ces patients peuvent être adressés dans des centres spécialisés et être inclus dans des essais dont vous nous parliez ?

Jean-Pierre Riveline — Alors on espère que ces patients pourront être adressés pour obtenir cette procédure dans le cadre d’un remboursement, d’ici un an.

Boris Hansel — Merci de nous donner cet espoir et on suivra cette actualité avec attention. Merci beaucoup, Jean-Pierre Riveline.

Jean-Pierre Riveline — Merci.

Boris Hansel — Et quant à vous, je vous dis à très bientôt sur Medscape.

 

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