Recommandations Voyageurs 2019 : les nouveaux défis

Aude Lecrubier

9 juillet 2019

Saint-Maurice, France-- « La période actuelle se signale, à des titres divers, par une série de records auxquels sont confrontés les médecins en charge de conseiller les voyageurs, mais qui tous soulignent l’importance de la médecine des voyages dans des situations où s’entremêlent le développement des échanges internationaux, la croissance touristique, les modifications climatiques et la circulation de fake news », indiquent Daniel Camus et Christian Chidiac (Commission spécialisée Maladies infectieuses et maladies émergentes, Haut Conseil de la santé publique) dans un éditorial accompagnant les recommandations pour les voyageurs 2019, à consulter dans le Bulletin épidémiologique hebdomaire (BEH) [1].

Maladies virales et risque épidémiques

En top de liste des défis auxquels il faut faire face, les éditorialistes pointent du doigt la rougeole. « Cette maladie explose partout dans le monde. Pas un jour sans la déclaration d’un, voire de plusieurs foyers épidémiques. La France est même montrée du doigt en raison de la faiblesse de sa couverture vaccinale et du risque qu’elle représente pour d’autres pays plus vertueux en termes de santé publique », indiquent-ils. On se rappelle notamment de la famille française qui a réintroduit la maladie au Costa Rica en février dernier alors qu’aucun cas n’avait été signalé depuis 5 ans…

Toujours dans le registre des maladies virales, les auteurs mentionnent plusieurs risques épidémiques. « Des épisodes de fièvres de Lassa et de maladie à virus Ebola sont particulièrement préoccupants en Afrique car ils se révèlent délicats à contrôler dans des pays disposant de très peu de moyens », précisent les experts du HCSP.

En parallèle, en Amérique du Sud, une troisième vague de fièvre jaune au Brésil est à craindre alors que les virus Chikungunya et Zika circulent encore activement. Concernant la fièvre jaune, la liste des obligations (y compris celles en fonction de l’âge) et les recommandations par pays ont été mises à jour dans les nouvelles recommandations.

Enfin, « la forte saison de mousson en Asie, attribuée par les spécialistes au dérèglement climatique, a contribué à une véritable explosion des cas de dengue, y compris dans des zones hautement touristiques qui se croyaient à l’abri de ce type d’épidémie ».

Le BEH rappelle qu’une autorisation de mise sur le marché européenne a été accordée au vaccin contre la dengue Dengvaxia® en décembre 2018 mais qu’il est réservé aux personnes vivant dans des zones d’endémie et ayant un antécédent prouvé d’infection par le virus de la dengue.

« En l’absence de données de tolérance et d’efficacité chez les sujets vivant dans des zones non endémiques et devant se rendre dans des zones d’endémie, compte tenu en outre de la faible probabilité que ces voyageurs aient déjà contracté la dengue et de la difficulté à le prouver, la vaccination contre la dengue n’est pas recommandée actuellement chez les voyageurs », précisent les recommandations.

Demandes de vaccinations en hausse pour l’encéphalite japonaise et la rage

Du côté des vaccinations, certaines sont en recrudescence, notamment celle contre l’encéphalite japonaise. « La vaccination contre cette affection est de plus en plus demandée, notamment par les étudiants qui effectuent des stages de longue durée et par les cadres de l’industrie qui s’expatrient en Inde et dans les pays du Sud-Est Asiatique », précise le BEH.

Concernant les modalités de la vaccination de l’encéphalite japonaise, par rapport à l’année dernière, les nouvelles recommandations stipulent que pour les personnes vaccinées antérieurement avec un schéma complet par JEVAX et à nouveau en situation d’exposition au virus, une dose de rappel par IXIARO est suffisante pour les adultes (recommandation hors AMM).

Une autre vaccination qui fait l’objet d’une forte demande, est celle contre la rage. Deux principales raisons sont avancées. La première est que « les touristes qui fréquentent les parcs animaliers où circulent librement des singes sont souvent agressés et mordus, ce qui déclenche presque systématiquement la mise en route, localement, d’un traitement post-exposition qui doit être poursuivi après le retour en France ».

La deuxième est que les voyageurs de longue durée (étudiants en stage, cadres expatriés) sont de plus en plus demandeurs de l’application du schéma OMS de vaccination préventive à deux doses qui, en France, reste « hors AMM ».

Concernant le chapitre des vaccins, notons aussi, que les recommandations de vaccination de l’encéphalite à tiques ont été précisées. La vaccination est recommandée lors des séjours en zone rurale ou boisée dans les régions d’endémie jusqu’à 1500 mètres d’altitude, du printemps à l’automne pour l’Allemagne l’Autriche, l’Estonie, la Finlande, la Lettonie, la Lituanie, la Russie occidentale, la Slovaquie, la Slovénie, la Suède et la Suisse.

La vaccination est à envisager au cas par cas pour l’Albanie, l’Arménie, la Belgique, la Biélorussie, la Bosnie, la Bulgarie, la Croatie, le Danemark, la France, la Hongrie, l’Italie, le Kazakhstan, la Macédoine, la Moldavie, le Monténégro, la Norvège, les Pays-Bas, la Roumanie, la Serbie, l’Ukraine Hors Europe, la Chine (Nord-est et Nord-ouest), la Corée du sud, le Japon, le Kirghizstan, la Mongolie et la Russie orientale.

Plus globalement, les recommandations 2019 intègrent toutes les nouveautés du calendrier vaccinal (utilisation des vaccins tétravalents dans la grippe, certificat de vaccination contre les infections invasives à méningocoque pour les pèlerinages de la Mecque, rappel du vaccin contre la poliomyélite exigé par certains pays, mise sur le marché d’un nouveau vaccin BCG...).

Paludisme : le nouveau challenge des fake news

Toute une partie des recommandations pour les voyageurs 2019 est consacrée à une mise en garde concernant la chimioprophylaxie par phytothérapie du paludisme. Les experts s’inquiètent de voir des tisanes et des gélules à base d’Artemisia annua de plus en plus utilisée contre le paludisme par la population générale sans preuve d’une efficacité attestée par des études cliniques contrôlées. (Lire Paludisme : les recommandations voyageurs 2019 mettent en garde contre l’utilisation de la phytothérapie par artemisia ).

Toujours sur la prévention du paludisme, les données pour 37 pays ont été actualisées et les recommandations de protection ont été retirées pour 8 pays en raison des données épidémiologiques les plus récentes et de la prise en compte de la balance bénéfice/risque de l’utilisation des antipaludiques.

Aussi, la mise à jour des indications de la chimioprophylaxie insiste également sur la toxicité de certains médicaments, sur les précautions à prendre en compte chez les femmes enceintes ou allaitantes.

Nouvelle prise en charge des diarrhées sévères

Autre domaine, la conduite à tenir en cas de diarrhées, le plus fréquent des problèmes de santé en voyage, a été entièrement actualisée. Désormais, le traitement de première intention des diarrhées sévères, survenant pendant le voyage ou au retour, est l’azithromycine, compte tenu de la prévalence de la résistance aux fluoroquinolones dans le monde (Asie notamment).

 

Les posologies recommandées sont :

 

chez les adultes  :

– azithromycine (cp à 250 mg) : 4 cp en 1 prise (hors AMM) (si les symptômes persistent à 24h, passer au schéma sur 3 jours) ou 2 cp en 1 prise par jour pendant 3 jours ;

– fluoroquinolone (ciprofloxacine per os - cp à 500 mg) : 1 cp x 2 par jour, pendant 3 jours ;

chez les enfants  :

– azithromycine (hors AMM) per os 20 mg/kg/jour si le poids est inférieur à 25 kg sans dépasser 500 mg/jour ; 500 mg/jour si le poids est supérieur ou égal à 25 kg ;

– ciprofloxacine per os 10 mg/kg x 2 par jour.

Transmission de bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente

Par ailleurs, concernant le risque de portage de bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente (BHRe), il est désormais précisé que « tout patient rapatrié sanitaire direct ou ayant été hospitalisé au moins 24h à l’étranger au cours de l’année précédente quel que soit le type de service doit faire l’objet, lors d’une d’hospitalisation en France, d’un dépistage digestif par écouvillonnage rectal à la recherche du portage d’une BHRe telles que les Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et les Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG) et être placé en chambre à un seul lit avec prescription de précautions complémentaires de type « contact » jusqu’à l’obtention des résultats ».

Enfin, pour terminer, ces nouvelles recommandations prennent en compte pour la première fois les risques liés à la pollution atmosphérique (Lire La prévention contre la pollution de l’air s’invite dans les recommandations pour les voyageurs), et « plusieurs chapitres ont été largement remaniés comme ceux consacrés aux femmes enceintes ou qui allaitent, ainsi que celui consacré à la prévention de la dissémination de maladies importées par les voyageurs ».

 

 

 

 

 

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