Coup de chaleur : une urgence diagnostique et thérapeutique

Dr Jean-Pierre Usdin

26 juin 2019

Tel-Aviv,  Israel -- La triade diagnostique – hyperthermie, troubles neurologiques, exposition récente à la chaleur ou activité physique intense en atmosphère surchauffée – impose le traitement en urgence : ramener en quelques minutes la température corporelle à 38°C.

Canicule !

On ne parle que de cela, et pour cause, indépendamment des phénomènes de pollution, une vague de chaleur prolongée peut provoquer à très court terme une affection léthale : le coup de chaleur ! Avec un timing parfait, Y. Epstein et R. Yanovitch (Sheba Medical Center Tel Aviv et Wingate Institute Netanya. Israël) viennent de publier une mise au point percutante intitulée « Heatstroke » dans le New England Journal of Medicine [1].

La forme classique et celle après exercice physique

Schématiquement, on distingue deux types de coup de chaleur dont les causes sont différentes : 

La forme classique : c‘est celle qui survient de façon épidémique chez les personnes âgées ou fragiles dont la capacité à s’adapter aux variations des températures élevées est défaillante. Le diagnostic difficile et/ou l’absence de vigilance expliquent l’hospitalisation tardive parfois seulement 2 ou 3 jours après le début des troubles. Ce retard de traitement sous-tend la mortalité qui dépasse 50% ! Les enfants font également partie de la population à risque du fait de la discordance entre leur surface et leur masse corporelle et manque de maturité des glandes sudoripares.

La forme secondaire est liée à une activité physique intense : il s’agit d’une urgence médicale sporadique liée à la production exagérée de chaleur lors d’une activité physique prolongée, dans un environnement exposé à une chaleur intense. Les athlètes, les ouvriers, les agriculteurs, les soldats, les pompiers, mais aussi les participants aux concerts menés en plein cagnard avec consommation d’alcool et/ou drogues y sont plus particulièrement sujets. Sont donc concernées des populations plus jeunes au pronostic éventuellement meilleur.

Physiopathologie : syndrome inflammatoire et défaillance multi organes

Pour Y Epstein et R Yanovitch : « le mécanisme physiopathologique initial du coup de chaleur s’explique par le passage d’une thermorégulation compensée à une forme non compensée. Quand le débit cardiaque n’est plus capable d’assurer les besoins de la thermorégulation (…) Cela conduit à un effet cytotoxique direct et une réponse inflammatoire générant un cercle vicieux qui peut conduire à une défaillance multi-viscérale ». Ce syndrome, le SIRS (Systemic Inflammation Response Syndrome : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique), est bien connu des réanimateurs pour son pronostic péjoratif.

Le diagnostic comprend la triade : hyperthermie (prise rectale obligatoire), troubles de la conscience, exposition à la chaleur. La sudation peut être profuse (à l’effort) ou absente (forme classique) et la peau vultueuse ou pâle. On trouve en règle une tachycardie, une tachypnée et une hypotension artérielle. Il n’y a pas de biomarqueur spécifique : ce diagnostic urgent est donc exclusivement clinique.

« Toute affection ayant une présentation clinique similaire avec fièvre et troubles neurologiques ne mérite d’être discuté qu’après avoir éliminé le diagnostic de coup de chaleur, parce que le retard au traitement augmente de façon substantielle la morbi, mortalité de celui-ci » expliquent les auteurs.

Engrenage infernal

Il y a schématiquement trois périodes dont la dangerosité va crescendo. Après l’hyperthermie et les troubles neurologiques (confusion, agressivité, voire convulsions) surviennent des troubles hématologiques et enzymatiques (vers 24-48 heures) puis une défaillance hépato-rénale (96 heures)

Si le traitement est initié rapidement, les troubles peuvent rester modestes et disparaitre en quelques jours. Dans le cas contraire, les complications vont de la persistance des troubles de la conscience à un syndrome aigu de détresse respiratoire, une défaillance hépatique et rénale (de mauvais pronostic), une coagulation intravasculaire disséminée et une rhabdomyolyse. 

Traitement : diminuer en urgence la température corporelle !

Comme l’expliquent Y Epstein et R Yanovitch : « l’objectif primaire est de combattre l’hyperthermie, aussi contrairement aux autres conditions traumatiques, c’est le précepte « Cool and Run » qui doit prévaloir sur « Scoop and Run » lors de la période initiale (…) c’est la pierre d’angle du traitement, le refroidissement ne peut être retardé qu’en cas de manœuvres de ressuscitation » !

Comme le pronostic s’aggrave lorsque la température centrale persiste au-delà du seuil critique de 40,5°C, il est impératif de faire baisser rapidement et efficacement la température à 38/38,5° C. 

Dans l’idéal, il faut arriver à diminuer la température intracorporelle de 1/10°C à 2/10°C (voire 3,5/10°) par minute !

Quand c’est réalisable, le bain d’eau froide est le plus efficace. Mais comme il n’est pas toujours possible de plonger les patients dans la baignoire (afflux aux urgences, sujets âgés, soldats dans le désert…), on peut avoir recours, sans délai, aux packs de glace, linges humides froids renouvelés, ventilateurs, endroit frais, mais aussi à des perfusions de solutés froids (4°C).

C’est le précepte « Cool and Run » qui doit prévaloir sur « Scoop and Run » lors de la période initiale Les auteurs

Il n’y a pas d’agent pharmacologique utilisable pour diminuer la température !

« Aucune médication ne peut accélérer le refroidissement, l’aspirine, le paracétamol sont inefficaces, pire, ils peuvent aggraver une coagulopathie et les lésions hépatiques ! (…) Certains produits sont en cours d’évaluation mais ils ne présentent pas actuellement un intérêt évident » considèrent les auteurs [2] . Il convient, bien sûr, d’associer le traitement des défaillances associées.

Les moyens préventifs

Il existe des variations individuelles concernant la survenue d’un coup de chaleur. Nombre de marathoniens peuvent supporter des températures internes élevées sans souffrir de celui-ci.

Il n’en reste pas moins qu’il existe des populations à risque et des sujets fragiles. Les mesures préventives sont déclinées en boucle [3,4,5]. Néanmoins, il ne faut pas négliger les contacts sociaux, les visites de la famille. Pour les sportifs, éviter les vêtements qui interfèrent avec l’évaporation de la chaleur et la sudation, préférer les habits légers pour les enfants…

A retenir

Le coup de chaleur est une urgence vitale qui doit être reconnue et traitée. Le refroidissement de la température interne doit être initié toutes affaires cessantes.

Les mesures préventives de type air climatisé, ventilateurs, boissons (hors alcool) réduction de l’exercice physique sont le b.a -ba mais méritent d’être répétées.

La compréhension des mécanismes et l’approche du traitement sont encore incomplètes.

« Les recherches futures devront se focaliser sur trois points : identifier les traits génétiques qui sensibilisent une personne donnée au coup de chaleur, découvrir des biomarqueurs qui prédiront les événements pathologiques à court et long terme, développer des traitements adjuvants pour contrôler la cascade du syndrome inflammatoire et défaillances multi organes » concluent les auteurs.

 

 

Dr. Epstein et Yanovich n’ont pas de conflit d'intérêts à déclarer pour cet article.

 

 

 

 

 

 

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