Une myocardite liée à un inhibiteur de checkpoint traitée avec succès par abatacept

Vincent Richeux

24 juin 2019

Paris, France - L’immunosuppresseur abatacept (Orencia®, BMS) a permis de traiter avec succès une myocardite consécutive à un traitement par l’anticorps anti-PD1 nivolumab (Opdivo®, BMS) chez une patiente atteinte d’un cancer du poumon. Ce cas, décrit par une équipe française dans le NEJM, suggère une piste de traitement contre cette nouvelle complication associée aux inhibiteurs de checkpoint [1].

L’utilisation des nouvelles immunothérapies dans le traitement des cancers s’est accompagnée d’une hausse des cas de cardiotoxicité. On estime que 1% des patients recevant une combinaison d’inhibiteurs de checkpoint développent une myocardite sévère par suractivation du système immunitaire. Cette complication conduit au décès dans la moitié des cas.

Alternative à la corticothérapie

Lors des dernières Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2019), un cardiologue américain, le Dr Javid Moslehi (Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Etats-Unis), a décrit ce nouveau syndrome mis en évidence après l’utilisation croissante des combinaisons de traitement, en particulier chez des patients atteints de cancer du poumon ou de mélanome.

Dans une étude menée avec son équipe, il a analysé une centaine de cas de patients ayant développé une myocardite sévère consécutive à une immunothérapie par les inhibiteurs de checkpoint [2]. Dans trois-quarts des cas, les patients ont reçu une bithérapie associant un anti-PD1 ou un PD-L1 à un anti-CTLA4. Les autres ont été traités par monothérapie (anti-PD1 ou PD-L1).

Il en ressort que la myocardite sévère est apparue, dans la majorité des cas, après une ou deux doses de l’immunothérapie, dans un délai médian de 27 jours. La moitié des patients, dont une majorité sous bithérapie, sont décédés des suites de cette complication.

La prise en charge de ce trouble reste à définir. Dans leur lettre décrivant le cas traité par abatacept, le Dr Joe-Elie Salem (Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris) et ses collègues rappellent que les corticoïdes à haute dose sont recommandés pour traiter les complications liées aux immunothérapies. Mais, la hausse des cas de myocardite potentiellement mortelle pousse à rechercher des alternatives plus efficaces.

Pour rappel, l’abatacept est un modulateur du signal de costimulation des lymphocytes T. Ce médicament immunosuppresseur est indiqué, en combinaison avec le méthotrexate, dans la prise en charge de certaines maladies inflammatoires, comme la polyarthrite rhumatoïde ou les rhumatismes psoriasiques.

Apparition d’une arythmie

Le cas décrit par le Dr Salem et son équipe concerne une patiente, âgée de 66 ans, traitée par l’anticorps anti-PD1 nivolumab contre un cancer du poumon métastatique. Le nivolumab restaure l’activité anti-tumorale en bloquant le récepteur de mort programmé (PD-1) à la surface des lymphocytes T cytotoxiques.

Après avoir reçu trois doses de l’anticorps, la patiente a développé une parésie (perte de motricité musculaire) douloureuse au niveau des muscles proximaux, ainsi qu’un ptosis (chute de la paupière supérieure) et une diplopie (vision double d’un objet). Sont apparues par la suite des douleurs thoraciques.

L’électrocardiogramme a révélé des anomalies de repolarisation, tandis que les analyses sanguines ont montré des valeurs élevées de troponine et de peptide natriurétique de type B (BNP). Le diagnostic de myocardite a été confirmé par IRM. Une biopsie musculaire a également révélé une myosite.

Une corticothérapie par injection en intraveineuse de méthylprednisolone a d’abord été envisagée, à raison de 500 mg par jour pendant trois jours. L’état de la patiente s’est malgré tout dégradé, avec aggravation de l’extrasystole ventriculaire. A 7 jours, le niveau de troponine T est passé de 5 000 à 6 000 ng/L.

Effet notable en quelques semaines

Au 17ème jour de l’hospitalisation, l’équipe décide d’administrer par voie intraveineuse le modulateur sélectif de la réponse lymphocytaire abatacept, à raison d’une dose de 500 mg injectée toutes les deux semaines, avec un total de cinq doses administrées.

« Le niveau de troponine a rapidement chuté et l’hyperexcitabilité ventriculaire a disparu après trois semaines. La fraction d’éjection s’est normalisée. Les symptômes de la myocardite (arythmies) et de la myosite (faiblesse musculaire et paralysie faciale) se sont progressivement réduits », commentent les auteurs.

Un mois après le début de traitement par abatacept, aucune progression tumorale n’a été constatée à l’imagerie. La patiente est sortie d’hôpital au bout de 7 semaines et demi.

Si le traitement par abatacept apparait prometteur dans cette indication, il faudra toutefois évaluer une possible interaction avec l’immunothérapie, dont l’effet sur le cancer pourrait se retrouver amoindri, ont noté les auteurs. Dans tous les cas, d’autres études devront être menées pour évaluer le bénéfice-risque de cette thérapie.

Si le traitement par abatacept apparait prometteur dans cette indication, il faudra toutefois évaluer une possible interaction avec l’immunothérapie Les auteurs

 

Les auteurs n’ont pas rapporté de conflits d’intérêt, à l’exception du Dr Javid J. Moslehi (voir détails ici).

 

 

 

 

 

 

 

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