Intoxication aiguë volontaire : quelles priorités aux urgences?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

25 juin 2019

Paris, France - Au cours d’une présentation au congrès Urgences 2019 , l’infirmier urgentiste Nicolas Termoz Masson (CHU de Grenoble) est revenu sur les principes fondamentaux de la prise en charge de l’intoxication aiguë volontaire [1]. Identifier le toxidrome et effectuer un électrocardiogramme (ECG) pour rechercher une éventuelle cardiotoxicité restent des étapes essentielles.

En France, on recense près de 160 000 cas d’intoxications aiguës volontaires par an, en grande majorité d’origine médicamenteuse. « Parmi elles, 5% conduisent à une admission en réanimation », a précisé Nicolas Termoz Masson, au cours de sa présentation. Grâce à une prise en charge précoce, la mortalité hospitalière est inférieure à 1%.

Les psychotropes majoritaires

Si le pronostic est généralement bon, il est important d’identifier les intoxications associées à un risque élevé de complications, en particulier celles par les cardiotropes et les antipsychotiques. La pneumopathie d’inhalation (inhalation de contenu gastrique) et les troubles du rythme cardiaque sont les complications les plus redoutées.

Selon une récente analyse, les psychotropes restent les médicaments les plus utilisés quand on cherche à s’intoxiquer [2]. Les sédatifs, en majorité les benzodiazépines, sont impliqués dans près de la moitié des cas. On trouve ensuite les antipsychotiques (11% des cas) et les antidépresseurs (7%).

Hors psychotropes, le paracétamol est fréquemment utilisé, puisqu’il est associé à une intoxication médicamenteuse sur dix. Viennent ensuite les anti-inflammatoires non stéroïdiens (5% des cas), les opioïdes (5%) et les médicaments cardiotoxiques (4%).

Ces intoxications volontaires représentent près de 90% des tentatives de suicide de patients hospitalisés en France. « Dans 40% des cas, elles sont alors combinées à une alcoolisation aiguë », précise l’infirmier.

Identifier le toxidrome

Pour assurer une bonne prise en charge, « il faut pouvoir dépister l’intoxication au plus vite ». D’autant plus que le recours à des dosages toxicologiques est limité. « Il faut alors identifier le toxidrome, qui constitue l’ensemble des symptômes permettant d’orienter l’examen clinique vers une classe de médicament à l’origine de l’intoxication ».

Le toxidrome est déterminé à partir des paramètres neuromusculaires (agitation/calme, hypertonie/hypotonie), cardio-vasculaires (bradychardie/tachycraie/, hypotension/hypertension), respiratoires (bradypnée, tachypnée) et métaboliques (hypergkycémie/hypoglycémie, hypothermie/hyperthermie…).

On rencontre le plus fréquemment deux types de toxidrome: le syndrome narcotique, caractéristique des intoxications aiguës aux benzodiazépines et aux opioïdes, et le syndrome sérotoninergique, associé notamment aux antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

Dans le cas du syndrome narcotique, « le patient présente un myosis bilatéral, un coma calme hypotonique, une hypotension et une bradypnée, qui nécessite une vigilance particulière pour éviter l’arrêt respiratoire ».

Avec un syndrome sérotoninergique, « il peut présenter une agitation, une transpiration excessive et une mydriase, des tremblements, voire des crises convulsives ».

Effets combinés plus fréquents

L’arrivée de nouvelles drogues de synthèse, parfois coupées avec des antidépresseurs, amène à rencontrer plus fréquemment des symptômes mixtes associant les deux syndromes. « On retrouve alors des effets combinés des opiacés et des sérotoninergiques. L’évolution peut parfois aller rapidement vers des états extrêmes ».

En plus de l'évaluation initiale des paramètres cliniques et de leur surveillance après l’admission du patient, les mesures initiales lors de la prise en charge de l’intoxication aiguë incluent la réalisation « dès l’accueil » d’un ECG, pour rechercher un éventuel effet cardiotoxique. 

« Certains antipsychotiques ont, à haute dose, un effet néfaste sur le cœur. Sans compter que le patient peut avoir pris en plus un médicament cardiotoxique », a souligné Nicolas Termoz Masson.

Les comorbidités, les antécédents et le profil du patient sont également à prendre en compte. Il convient notamment de rester prudent avec les patients exerçant comme professionnels de santé, en raison de leur connaissance des médicaments les plus toxiques, a indiqué l’infirmier.

L’avis du psychiatre nécessaire

Le traitement est essentiellement symptomatique. Dans le cas d’une intoxication au paracétamol, il est aussi recommandé d’administrer un traitement par l’antidote N-acétylcystéine. Le flumazénil est aussi indiqué comme antidote dans le traitement d‘une intoxication aux benzodiazépines. La naloxone est recommandée après intoxication par opiacés.

Chez les patients présentant une intoxication aiguë aux anti-inflammatoires, à l’aspirine ou au lithium, « un passage rapide en réanimation peut être indiqué pour une hémodialyse de filtration », en fonction de la caractéristique du médicament, notamment sa demi-vie, et de la dose ingérée.

« Il faut également vérifier si le patient est traité à long terme avec les molécules de type psychotropes pour éviter le risque de syndrome de sevrage différé », a précisé Nicolas Termoz Masson. Enfin, les prélèvements toxicologiques sont à effectuer, « même s’ils ne sont plus recommandés ».

Par ailleurs, pour limiter le risque de récidive, un soutien psychologique est nécessaire. « Tout d’abord, en tant que soignant, il est essentiel d’instaurer une relation de confiance et de bienveillance, sans jugement. Il faut aussi avoir une surveillance adaptée et sécurisée du patient, en demandant notamment s’il souhaite voir ses proches qui, entre temps, sont arrivés aux urgences ». 

Enfin, le passage devant un psychiatre est indispensable, a rappelé l’infirmier. « Généralement, les patients veulent rapidement sortir après la prise en charge. Or, les recommandations sont claires à ce sujet : un patient ne peut pas sortir d’un service d’urgence après une intoxication volontaire, sans avoir l’avis d’un médecin psychiatre ».

Le passage devant un psychiatre est indispensable Nicolas Termoz Masson

 

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