Biomarqueurs aux urgences: quelle place pour la copeptine, le BNP et le S100β?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

12 juin 2019

Paris, France -- La copeptine et le peptide natriurétique de type B ont-ils encore leur place aux urgences ? Que peut-on attendre du dosage de la protéine S100β ? Au cours du congrès Urgences 2019 , ces trois biomarqueurs ont fait l’objet d’une session pour mieux cerner leur intérêt dans le tri des patients présentant une dyspnée aiguë, une douleur thoracique ou un traumatisme cérébral [1,2,3].

1. Place de la protéine S100β dans le traumatisme crânien léger

D’utilisation assez récente, le dosage de la protéine S100β est incontestablement le plus tendance des trois marqueurs. Son intérêt diagnostique est démontré chez les patients pris en charge pour un traumatisme crânien léger afin d’exclure la présence d’une lésion cérébrale et éviter un examen inutile par scanner.

« Avec ce test, on peut espérer réduire de 30% le nombre de scanners cérébraux réalisés en cas de traumatisme crânien léger », a souligné le Dr Cédric Gangloff (CHU de Rennes), au cours de sa présentation.

La protéine S100β est présente essentiellement dans les astrocytes du système nerveux central. Elle est libérée dans le liquide céphalo-rachidien et dans le sang en cas de lésion cérébrale. Au cours d’un traumatisme crânien, elle augmente dès la première heure, puis est éliminée en quelques heures.

Le S100β restreint à cinq critères

Selon les dernières recommandations de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), il est préconisé de réaliser un dosage de S100β chez les patients dans le cas d’un traumatisme crânien léger, lorsque l’un des critères suivants se présente :

  • Amnésie rétrograde de plus de 30 minutes;

  • Perte de connaissance;

  • Traumatisme lié à une cinétique importante;

  • Age supérieur à 65 ans;

  • Traitement par antiagrégant plaquettaire.

Si le dosage est négatif, « on peut se permettre d’économiser un scanner cérébral », a précisé le Dr Gangloff. Il faut toutefois veiller à se limiter à ces catégories de patients pour s’assurer de réduire de manière significative le recours à l’imagerie, au risque, en étant trop restrictif, d’aboutir à l’effet inverse et de multiplier les examens », a précisé le praticien.

En raison d’une demi-vie très courte, le dosage doit être réalisé dans un délai de moins de trois heures, « sinon on s’expose à un risque de faux négatif ». En respectant ce délai, un seuil de 0,1 µg/L est associé à une valeur prédictive négative supérieure à 98% pour exclure les lésions cérébrales post-traumatiques.

Une étude a ainsi montré que la quasi-totalité des volontaires sains qui ne présentent pas de lésions ne dépassent pas ce seuil [4]. En revanche, la valeur prédictive positive (VPP), permettant d’avoir confirmation de la présence d’une lésion au scanner en cas de résultat positif, est très faible.

Sensibilité très élevée

« La faible spécificité du test est toutefois largement compensée par une sensibilité très importante, puisque la quasi-totalité des patients ayant des lésions intra-cranienne après un traumatisme ont un taux de S100β, qui dépasse le seuil des 0,1 µg/L ».

Certains patients peuvent toutefois avoir un niveau de S100β plus élevé que la moyenne, ce qui peut fausser les résultats. C’est le cas des patients présentant une tumeur cérébrale, une maladie neurodégénérative (sclérose en plaque, maladie d’Alzheimer), ainsi que ceux à peau très pigmentée, la protéine étant également présente dans les mélanocytes.

Les taux apparaissent également plus élevés chez l’enfant. Le seuil de S100β fixé pour le test est donc augmenté dans cette population. Il existe aussi une baisse de spécificité du dosage chez les plus de 65 ans. « On économisera probablement moins de scanner dans cette population qu’en pédiatrie », a commenté le Dr Gangloff.

Dans le cas du traumatisme crânien sévère, le test aurait un intérêt, non pas dans le diagnostic, mais dans l’évaluation du pronostic. « Les patients avec un mauvais pronostic semblent avoir des concentrations plus élevées, comparativement à ceux qui ont un bon pronostic ».

Il en est de même dans le cas d’une hémorragie sous arachnoïdienne. Un taux de S100β > 0,4 µg/L est considéré comme un bon facteur prédictif de mauvais pronostic neurologique à six mois [5]. Le marqueur peut aussi être utile en néatologie pour évaluer le pronostic après une anoxie cérébrale.

L’an dernier, la Food and Drug Administration (FDA) a autorisé un autre test sanguin pour aider au diagnostic des traumatismes crâniens légers chez l’adulte aux Etats-Unis. Disposant d’une meilleure valeur prédictive positive (VPP), il apparait plus performant que le dosage de la protéine S100β, mais s’avère beaucoup plus coûteux (120 euros contre 32 euros pour le test S100β).

Baptisé Banyan Brain Trauma Indicator (Banyan Biomarkers Inc), ce nouveau test mesure les taux d’hydrolase C-terminale de l'ubiquitine et de la protéine acide fibrillaire gliale (GFAP), deux protéines cérébrales relâchées dans le sang dans les 12 heures qui suivent un traumatisme crânien.

 
L’échographie pleuro-pulmonaire devrait remplacer progressivement le dosage du BNP, qui sera d’ici peu complètement hors jeu. Pr Patric Ray
 

2.  La copeptine dans les douleurs thoraciques

Autre biomarqueur évoqué pendant cette session: la copeptine, utilisée pour améliorer le triage en urgence des patients souffrant de douleurs thoraciques. Alors que son dosage couplé à la troponine permet d’éviter une hospitalisation pour la majorité des patients, son utilité est remise en question depuis l’arrivée de la troponine hypersensible (Tn-hs).

Pour écarter un infarctus du myocarde, « les recommandations actuelles estiment que l’intérêt de ce biomarqueur cardiaque est modéré, voire faible, lorsqu’on dispose d’un dosage hautement sensible de la troponine », a rappelé le Pr Sandrine Charpentier (CHU de Toulouse). Or, l’accès à ce dosage est devenu obligatoire en milieu hospitalier.

Sécrétée par l’hypothalamus, la copeptine est un petit peptide marqueur du stress endogène, qui est libéré plus tôt dans la circulation sanguine que la troponine lors d’un infarctus. « Son dosage couplé à celui de la troponine permet d’exclure très précocement un infarctus ».

Détrônée par la troponine

Dans ses recommandations, la Société européenne de cardiologie (ESC) a donc considéré que la copeptine peut être utilisée, en complément de la troponine standard, chez les patients sans sus décalage ST (NSTEMI) pris en charge dans les 90 minutes qui suivent les premières douleurs, a précisé le Dr Charpentier.

L’intérêt de la copeptine s’est toutefois amenuisé avec l’arrivée de la troponine ultra-sensible (Tn-us). De récentes publications ont fini par porter un rude coup au biomarqueur en montrant que le dosage combinant copeptine et Tn-us a des performances égales, voire inférieures, à celles d’un algorithme diagnostique basé sur la Tn-us seule [6,7].

Faudrait-il l’utiliser en pré-hospitalier en raison de son avantage en phase précoce. Si une étude rétrospective a suggéré une amélioration du triage avec cette approche, l’intérêt de cette stratégie reste à confirmer, selon l’urgentiste.

3.  Le BNP dans l’insuffisance cardiaque

Le Pr Patric Ray (CHU de Dijon) a, quant à lui, abordé le cas du dosage du peptide natriurétique de type B (BNP), utilisé pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (IC) chez les patients présentant une dyspnée aiguë. S’il est considéré comme un bon marqueur diagnostique, il pourrait bien être supplanté par l’échographie pleuro-pulmonaire.

Le BNP est une neuro-hormone synthétisées par les cardiomyocytes ventriculaires en réponse à une augmentation de la pression sanguine, notamment lors d’une IC.

Sa valeur prédictive négative (VPN) est très bonne. « On peut exclure l’insuffisance cardiaque en cas de BNP très bas ». A l’inverse, la spécificité est faible. Une BNP élevée peut être associée à une IC, mais aussi à un choc septique, un syndrome coronarien aigu, une embolie pulmonaire ou encore une anémie.

La stratégie basée sur ce marqueur peut donc s’articuler sur trois axes, avec d’un côté une exclusion de l’IC pour un BPN< 100 pg/mL et de l’autre un diagnostic très probable d’IC pour un BNP> 500 pg/mL. Entre les deux, se trouve « la zone grise », qui concerne près de 20% des patients présentant une dyspnée.

Face à l’échographie

L’évolution de l’imagerie et en particulier de l’échographie pleuro-pulmonaire, tend finalement à mettre ce marqueur de côté. « Dans les recommandations actuelles, l’échographie est placée au même niveau que le BNP dans le diagnostic de l’IC. Il faut surtout important de connaître les limites des deux tests », a précisé le Pr Ray.

Si l’échographie permet un diagnostic plus rapide, cet examen reste en effet déconseillé pour certains patients, notamment en ças de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Il nécessite aussi une formation préalable.

Le praticien se montre toutefois lucide: « l’échographie pleuro-pulmonaire devrait remplacer progressivement le dosage du BNP, qui sera d’ici peu complètement hors jeu ».

 

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