Prise en charge du sujet âgé : les étapes à suivre

Dr Clio Pardineille, Dr Benjamin Davido

Auteurs et déclarations

12 juin 2019

Clio Pardineille, gériatre, explique comment identifier les sujets âgés fragiles, quelles sont les étapes de l’évaluation gériatrique et quand adresser le patient au gériatre ou au neurologue, mais aussi comment se préparent la prise en charge en ambulatoire et le maintien à domicile.

TRANSCRIPTION

Benjamin Davido — Bonjour, je suis Benjamin Davido médecin à l’hôpital Raymond Poincaré. Aujourd’hui, j’ai le plaisir d’accueillir Clio Pardineille qui est gériatre et qui va nous parler de problématiques du sujet âgé dans sa prise en charge globale. Bonjour.

Alors j’ai plusieurs questions. Tout d’abord, on parle beaucoup du sujet âgé, notamment à cause des problématiques de perte d’autonomie, de déclin fonctionnel, parfois même de maintien à domicile compliqué et tout cela résulte d’un vieillissement du sujet. Peux-tu nous en dire un peu plus ? Est-ce inévitable ? Que peut-on faire, finalement, pour prendre en charge au mieux ces patients âgés ?

Clio Pardineille — La plupart des pathologies liées à l’âge peuvent en réalité être prévenues ou améliorées si des interventions de dépistage et des prises en charge appropriées sont mises en place. D’ailleurs, les patients âgés fragiles devraient bénéficier d’évaluations gériatriques standardisées afin de détecter des pathologies traitables passées inaperçues, mais aussi de réduire le risque de déclin fonctionnel, de limiter les hospitalisations et également l’entrée en institution.

Benjamin Davido — Tu parles de patients fragiles : cela veut dire que, finalement, le sujet âgé n’est pas forcément un patient fragile. Il y a donc des malades qui sont en bonne santé ?

Clio Pardineille — Oui, tout à fait. On distingue trois catégories de patients : les sujets âgés robustes, les fragiles et dépendants.

Benjamin Davido — Comment diagnostique-t-on le sujet âgé fragile ?

Clio Pardineille — La fragilité est un syndrome clinique, notamment depuis la définition qu’en a fait Fried et al. [1], qui repose sur la présence de trois symptômes au moins parmi les suivants : le médecin s’attachera à rechercher chez son patient une perte de poids involontaire d’au moins 5 % au cours de l’année passée, une sensation d’épuisement subjective, mais aussi une diminution de la force de préhension, une diminution de l’activité physique, avec un patient qui racontera effectuer moins de deux marches par mois, et une diminution de la vitesse de la marche avec des patients qui mettront plus de quatre secondes è effectuer quatre mètres.

Benjamin Davido — Justement, n’a-t-on pas besoin, lorsqu’on est médecin généraliste ou même spécialiste à l’hôpital, mais pas forcément gériatre, d’adresser à nos confrères gériatres, comme toi, pour un bilan un peu exhaustif de cette fragilité, pour pouvoir les dépister et peut-être changer leur prise en charge ?

Clio Pardineille — Oui, tout à fait. Il y a ce qu’on appelle l’évaluation gériatrique standardisée dont certains outils peuvent être tout à fait utilisés en médecine générale, qui est une évaluation médicale globale qui s’attache à identifier des difficultés également fonctionnelles et psychosociales chez les patients. Cette évaluation, elle s’attache à l’issue d’un interrogatoire exhaustif à déterminer l’état nutritionnel du patient, mais aussi à évaluer ses capacités fonctionnelles à l’aide d’échelles telles que les échelles ADL et IADL.

Benjamin Davido — C’est pour la qualité de vie, les activités de la vie quotidienne…

Clio Pardineille — Exactement. On s’attache également à rechercher des antécédents de chute et à évaluer la qualité de la marche et puis on fait une évaluation des fonctions cognitives à l’aide d’outils tels que les tests MMS, le test de l’horloge ou le test des cinq mots de Dubois.

Benjamin Davido — Justement, concernant les troubles cognitifs : j’ai souvent entendu que la chute est un des premiers symptômes évocateurs de ces troubles cognitifs. Quels sont, justement, les outils qu’on a à notre portée pour avoir des éléments d’orientation ? Comment va-t-on évaluer ces troubles cognitifs et est-ce que, finalement, on va pouvoir supposer qu’un patient va rentrer dans une démence et à partir de quand ?

Clio Pardineille — Premièrement, depuis quelque temps on préfère utiliser le terme de troubles neurocognitifs à celui de démence parce qu’il est plus précis et moins effrayant, moins péjoratif pour le patient et son entourage. Souvent, au premier plan, quand il y a une maladie de la mémoire qui s’installe, il y a une plainte mnésique de la part du patient et, également, une plainte au niveau du langage avec souvent un manque du mot. Mais ce qui est très aidant, c’est l’interrogatoire de l’entourage, qui va pouvoir pointer des modifications au niveau du comportement, au niveau du caractère du patient, mais également qui va mettre en évidence des moments de désorientation spatio-temporelle et des difficultés récentes à accomplir des activités de la vie quotidienne qu’il effectuait auparavant très bien.

Benjamin Davido — Donc c’est très important, dans cet examen clinique, d’avoir la famille lorsque le médecin va examiner le patient. Justement, le médecin généraliste, qu’a-t-il comme outils, hormis le MMS, pour évaluer ces troubles cognitifs ? Y a-t-il d’autres choses qu’on peut utiliser pour avancer dans ce diagnostic de trouble cognitif ?

Clio Pardineille — Bien sûr. Le médecin généraliste peut, quand il suspecte un début de trouble neurocognitif suite à une plainte mnésique de la part d’un de ses patients…

Benjamin Davido — Donc typiquement un MMS à moins de 24 ?

Clio Pardineille — Exactement, oui. Après, le MMS doit toujours être interprété en fonction du niveau éducatif du patient, il peut être aussi biaisé par la barrière de la langue ou l’existence de troubles neurosensoriels…

Benjamin Davido — Si le malade a fait un AVC, qu’il ne peut pas parler, etc.…

Clio Pardineille — Alors dans ces conditions-là, le MMS sera très difficilement utilisable. Mais le médecin généraliste peut tout à fait esquisser un début d’approche diagnostique par un MMS au cabinet, et ensuite, en fonction des ressources du territoire, il peut adresser son patient en consultation mémoire de gériatrie ou chez un neurologue.

Benjamin Davido — Est-ce sous forme d’hôpitaux de jour ?

Clio Pardineille — La consultation mémoire de gériatrie associe une évaluation médicale globale à un bilan neuropsychologique avec une évaluation psychique et comportementale effectuée par un neuropsychologue qui va s’attacher à rechercher une dépression et des symptômes psychocomportementaux.

Benjamin Davido — Donc finalement le médecin généraliste, comment peut-il avancer ? Est-ce qu’il y a un intérêt de faire une IRM en ambulatoire ou est-ce qu’il faut directement se rapprocher de l’hôpital gériatrique de secteur ?

Clio Pardineille — Oui, l’IRM en ambulatoire est tout à fait utile parce qu’elle va apporter des premiers éléments d’imagerie à visée diagnostique au gériatre ou au neurologue qui recevra le patient en consultation mémoire. Et par la suite, il y a évidemment d’autres examens paracliniques qu’on fait, à visée étiologique, notamment systématiquement un bilan biologique pour rechercher des causes curables.

Benjamin Davido — Des carences vitaminiques, des choses comme ça…

Clio Pardineille — Exactement, des causes infectieuses également, comme les syphilis tertiaires. Et puis dans certains cas on propose également une ponction lombaire pour le dosage de biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer et, également, quand on suspecte un trouble neurocognitif frontotemporal, on pourra proposer aux patients de faire un TEP-scan, si on suspecte un trouble neurocognitif plutôt à corps de Lewy, un DAT-scan. Mais, en tout cas, ce qui est vraiment important, c’est qu’il faut insister auprès des patients et de leurs familles, de leur entourage, sur la nécessité d’effectuer ces examens à visée diagnostique, parce que le fait d’avoir un diagnostic étiologique au trouble neurocognitif va vraiment guider le projet thérapeutique et va permettre de donner au patient et à son entourage une idée des suites à venir de la maladie.

Benjamin Davido — S’il y avait une seule mesure à garder, est-ce que cela serait, par exemple, de prendre la tension artérielle et de traiter systématiquement la tension artérielle ? Parce que souvent on dit que la démence, c’est la maladie d’Alzheimer, mais il y a d’autres causes de démence… Finalement, s’il y a à retenir une chose, c’est quoi ?

Clio Pardineille — Bien sûr il y a les démences vasculaires qui nécessitent de maîtriser au mieux les facteurs de risque cardiovasculaires. Après, chez le sujet âgé, les chiffres de tension artérielle optimaux sont un peu différents de ceux des patients plus jeunes — on tolère chez les patients âgés des tensions artérielles jusqu’à 14-8 sans introduire de traitement.

Benjamin Davido — D’accord. Et qu’est-ce qu’on peut, justement, mettre en place pour aider le maintien à domicile de ces sujets fragiles, âgés, avec des troubles cognitifs débutants ? Comment peut-on démarrer cette prise en charge en ambulatoire ?

Clio Pardineille — En ambulatoire, pour assurer le maintien à domicile des patients âgés, d’autant plus quand ils ont des troubles neurocognitifs, le médecin généraliste sera vraiment au cœur de la prise en charge et de la coordination. Il y aura, bien sûr, souvent l’intervention d’une infirmière ou d’un service de soins infirmiers à domicile pour la préparation du pilulier et parfois, aussi, pour l’administration des traitements, l’aide à la toilette et à l’habillage. Mais le patient bénéficiera aussi souvent d’intervention d’auxiliaires de vie ou d’aide-ménagères pour la gestion du ménage.

Benjamin Davido — Vers qui peut-on se diriger pour organiser tout ça ? Parce que cela a un coût pour les familles.

Clio Pardineille — Oui. C’est assez onéreux, surtout quand le temps de présence auprès du patient sur le nycthémère doit être prolongé. Pour cela, les familles comme les médecins peuvent se tourner vers des structures telles que la MAIA (Méthode d’Action Intégration Autonomie), les CLIC (Centre Local d’Information et de Coordination gérontologique), les CTA (Coordination Territoriale des Aînés), qui vont aider à effectuer des démarches de recherche d’aide financière et de recherche d’aide physique.

Benjamin Davido — D’accord. Et concrètement, on tape sur Internet ou on appelle la mairie à proximité ?

Clio Pardineille — Tout à fait. On peut appeler l’antenne locale de la mairie. On peut également rechercher les adresses du CLIC ou de la MAIA sur Internet, ils sont toujours très à l’écoute des situations gériatriques difficiles. Et d’ailleurs, ils assurent aussi une veille en ce qui concerne les situations complexes de maintien au domicile.

Benjamin Davido — Je te remercie beaucoup, tu nous as rassurés sur le fait que le circuit est assez bien rodé — il faut juste avoir les bons réflexes pour orienter au mieux ses patients et ne pas hésiter à vous solliciter, les gériatres et les spécialistes de la mémoire, afin de maintenir le plus longtemps au domicile ces malades-là.

Clio Pardineille — Tout à fait.

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