Récidive d’AVC cryptogénétique : le risque pourrait être diminué par le rivaroxaban en présence d’une oreillette gauche dilatée

Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

20 mai 2019

Hamilton, Canada – Comment prévenir la récidive d’un accident embolique cérébral cryptogénétique ? Dans le groupe restreint de patients ayant une dilatation de l’oreillette gauche, le rivaroxaban s’avère plus efficace que l’aspirine : relecture de l’essai NAVIGATE ESUS (Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source) [1]. Des résultats qui demandent toutefois à être confirmés avant d’envisager une modification des pratiques, soulignent les auteurs.

Prévenir le risque de récidives et sous-groupes de patients

En octobre 2017, la société Bayer annonçait l’arrêt prématuré de l’étude de phase III NAVIGATE ESUS. En cause : lors d’une analyse intermédiaire, le rivaroxaban (Xarelto®) n’était pas plus efficace que l’aspirine à faible dose dans la prévention secondaire des AVC emboliques inexpliqués (ESUS, pour Embolic Stroke of Undetermined Source) et augmentait le risque hémorragique. Passé ce constat décevant, des chercheurs ont cherché à savoir si des sous-groupes de patients avaient toutefois bénéficié du traitement par le nouvel anticoagulant oral, NOAC [1].

Sachant qu’environ 20% des AVC emboliques surviennent sans qu’aucune cause ne soit trouvée, que 3 à 6% des cas récidivent dans l’année et qu’une fibrillation auriculaire (FA) est diagnostiquée dans les 3 ans chez 30% des patients, les chercheurs si l’un ou l’autre des traitements (rivaroxaban vs aspirine) était susceptible de prévenir le risque de récidive, et ce, en fonction de la présence de marqueurs de fibrillation auriculaire.

C’est donc à cette double tâche que le Dr Jeff Healey (Service de cardiologie de l’Université McMaster à Hamilton, dans l’Ontario, au Canada) et ses collaborateurs se sont donc attelés en effectuant une analyse post hoc de NAVIGATE ESUS.

Identifier un marqueur clinique, arythmique ou échocardiographique

L’étude NAVIGATE ESUS, contrôlée et randomisée, avait réuni environ 7 200 patients (67 ans, 61% d’hommes) ayant subi un AVC embolique sans cause connue entre décembre 2014 et septembre 2017 [2]. Les patients étaient traités en double aveugle par 15 mg/j de rivaroxaban ou par 100 mg/j d’aspirine (voir encadré).

Au cours du suivi, 239 patients ont présenté une FA symptomatique, et ils étaient 228 à avoir pris l’anticoagulant de façon ouverte. Huit d’entre eux ont souffert d’une récidive d’AVC environ deux mois après le diagnostic de FA. Parmi les 11 patients qui n’avaient pas pris l’anticoagulant, 2 ont présenté un second AVC un et deux jours plus tard.

Pour leur analyse secondaire, les chercheurs ont réétudié les dossiers des patients dans l’espoir d’identifier un marqueur clinique, arythmique ou échocardiographique qui prédisposerait à la récidive d’un AVC. Ainsi, le Holter cardiaque enregistré pendant 20 heures ou plus, aux résultats utilisables chez 32% des patients, débouchait sur un nombre médian d’extra-systoles auriculaires s’élevant à 48. Quant à l’échocardiographie transthoracique, elle a permis de calculer le diamètre de l’oreillette gauche chez 57% des participants (moyenne : 3,8 cm)

Au final, l’anticoagulant ne s’avérait pas significativement supérieur à l’antiagrégant pour prévenir la récidive d’un AVC… sauf lorsque le diamètre de l’oreillette gauche (OG) dépassait 4,6 cm : dans ce cas, le traitement par rivaroxaban était significativement plus efficace (de 74%) que l’aspirine.

Plus précisément : dans le petit groupe de patients (9%) ayant un diamètre d’OG supérieur à 4,6 cm, le taux annuel de récidive d’AVC s’établissait à 1,7% chez les patients traités par rivaroxaban et à 6,5% chez ceux qui prenaient de l’aspirine (HR : 0,26 ; [IC 95% : 0,07 - 0,94 ; p = 0,02]). A noter que ces derniers se voyaient également plus diagnostiquer plus fréquemment diagnostiquer une FA épisodique (6,8%/an). 

Lorsque le diamètre de l’OG dépassait 4,6 cm, le traitement par rivaroxaban était significativement plus efficace (de 74%) que l’aspirine.

La dilatation de l’OG prédisposerait-elle aux récidives d’AVC ?

Pour les chercheurs, « cette réduction du risque [par le rivaroxaban] est similaire à celle observée chez les patients qui souffrent d’une FA. Ainsi, avec un échocardiogramme de routine, il est possible d’identifier un groupe restreint de patients ayant eu un AVC embolique sans FA et qui pourrait bénéficier d’un traitement par rivaroxaban ». Ils proposent le concept de « myopathie atriale », avec un dysfonctionnement et une dilatation de l’OG responsables d’accidents emboliques même sans trouble du rythme auriculaire.

La dilatation de l’OG, à inclure dans le score CHA²DS²-VASc ?

La détection d’une FA prolongée dans le suivi d’un AVC peut nécessiter un enregistrement Holter de plusieurs jours, mais on n’est pas sûr de l’intérêt de la découverte d’épisodes de FA non soutenue pendant la semaine – voire les 2 semaines – d’enregistrement. Dès lors, une dilatation de l’OG suffirait-elle à justifier un traitement empirique par anticoagulant et, indirectement, le diamètre de l’OG devrait-il faire son entrée dans le score CHA²DS²-VAsc ? Pour Jeff Healey, qui répond à ces questions dans la chronique tctMD  : « étant donné le caractère post hoc de cette analyse, il n’est pas possible de recommander le traitement empirique par un anticoagulant sur la seule base d’une OG dilatée. Mais je pense qu’il serait utile de mieux surveiller les éventuelles FA chez ces patients ».

Les résultats et les conclusions provisoires de cette analyse post hoc pourraient être confirmés par l’étude ARCADIA, actuellement en cours, et qui évalue l’apixaban chez les patients porteurs d’une dilatation de l’OG et ayant souffert d’un AVC embolique idiopathique [3].

Notons, par ailleurs, que les résultats de l'essai SPECT ESUS, parus dans le NEJM du 16 mai, comparant le dabigatran vs aspirine dans la prévention des ESUS, sont négatifs [4].  A 19 mois, le dabigatran n'a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à l'aspirine pour un même taux de saignements majeurs et un peu plus de saignements modestes.  

Il n’est pas possible de recommander le traitement empirique par un anticoagulant sur la seule base d’une OG dilatée Dr Jeff Healey
NAVIGATE ESUS Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source [2]

L’étude comparait l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban (15mg/j) à celle de l’aspirine (100mg/j) dans la prévention de la récidive d’un accident vasculaire cérébral (AVC) présumé embolique et dont la cause était inconnue. Le critère primaire était la première récidive d’un AVC ischémique ou hémorragique, le critère de sécurité étant le taux d’hémorragies majeures.

7 213 patients ont été recrutés sur 459 sites, avec randomisation pour le rivaroxaban et pour l’aspirine et avec un suivi de 11 mois. L’étude a dû être arrêtée prématurément en raison de l’absence de bénéfice concernant la récidive d’AVC ainsi que d’hémorragies sévères dans le bras rivaroxaban.

Le critère primaire était rencontré dans respectivement 5,1% et 4,8% des groupes rivaroxaban et aspirine (HR 1,07). Quant au taux annuel d’hémorragies majeures, il s’établissait à 1,8% sous rivaroxaban et à 0,7% sous aspirine (HR 2,72).

Robert Hart et ses collaborateurs concluaient que le rivaroxaban n’est pas supérieur à l’aspirine dans la prévention des AVC récurrents après un AVC idiopathique, et qu’il est associé à un plus grand risque de saignements majeurs.

NAVIGATE ESUS a été financée par Bayer AG et Janssen Research LLC.

Healey a déclaré avoir reçu des financements (bourses) de Bayer durant la conduite de l’étude mais aussi de l’argent de Bristol-Meyers Squibb/Pfizer et de Servier.
 

 

 

 

 

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