Couples gay séro-discordants : aucune transmission du VIH avec une charge virale indétectable sous ARV

Marine Cygler

Auteurs et déclarations

20 mai 2019

Londres, Royaume-Uni – Il existe une corrélation entre le niveau de la charge virale et le risque de transmission du VIH. Mais quand la charge virale n'est plus détectable, peut-on dire que le virus n'est plus transmissible ? Autrement dit, peut-on envisager l'arrêt du port du préservatif dans un couple sérodiscordant ? Si oui, à quelles conditions ? L'étude PARTNER répond à ces questions. Après une première partie, PARTNER1, consacrée aux couples hétérosexuels, les résultats de la seconde, PARTNER2, viennent d'être publiés dans The Lancet [1]. Et là encore, l’étude montre que, chez les 782 couples d'hommes dont l'un est positif pour le VIH et sous traitements antirétroviraux (ARV), avec une sexualité sans préservatif, il n'y a pas de transmission du VIH au partenaire séronégatif.

« Ces résultats sont très importants. Si la transmission hétérosexuelle du virus est la plus importante à l'échelle du monde, dans des pays comme la France ou les Etats-Unis, la transmission reste majoritairement au sein de la communauté homosexuelle » commente le Pr Jean-Daniel Lelièvre (VRI, INSERM U955, hôpital Henri Mondor, Immunologie Clinique, maladies infectieuses, Créteil, France).

Dans PARTNER 1, la majorité des couples était hétérosexuelle. Chez ces couples hétérosexuels dont l'un était séropositif sous ARV et l'autre séronégatif, il avait été montré que lorsque la charge virale était indétectable, il n'y avait pas de transmission du virus.

Quid des couples d'hommes homosexuels ? 340 couples d'hommes avaient participé à PARTNER 1 mais leur nombre était insuffisant pour des résultats significatifs. Entre 2014 et 2017, les investigateurs ont donc recruté 495 couples d'hommes supplémentaires, ce qui a porté à 782 le nombre de couples pour lesquels les données étaient analysables.

« Lors de nos consultations on discute de la non-utilisation de préservatifs. On la recommandait déjà plus aux couples hétérosexuels. Pour les hommes on disposait seulement d'arguments, maintenant on a des résultats dont la puissance dépasse celle des résultats de PARTNER1 » indique le Pr Lelièvre.

« Indétectable = intransmissible »

Le suivi a consisté en des questionnaires confidentiels sur l'activité sexuelle de chacun des membres du couple, un dépistage du VIH chez le partenaire séronégatif et la mesure de la charge virale dans le sang chez le partenaire séropositif. En cas de séroconversion, des tests phylogénétiques ont été réalisés afin de déterminer si le virus était génétiquement similaire au virus du partenaire séropositif ou s'il avait été acquis d’un autre partenaire sexuel.

« Dans l'étude et dans de nombreux pays, la charge virale est considérée comme indétectable quand elle est inférieure à 200 copies par mL de sang. En France, ce seuil est encore abaissé à moins de 20 copies par mL de sang » commente Jean-Daniel Lelièvre qui rappelle que le risque de transmission est déjà très diminué en dessous de 1000 copies par mL de sang.

Pendant les 1593 couple-années de de suivi, les couples ont rapporté 76 088 rapports anaux sans préservatif.

288 sur 777 hommes séronégatifs, soit 37 %, ont indiqué avoir eu des rapports avec d'autres hommes que leur partenaire habituel. 15 hommes séronégatifs ont été infectés par le VIH, mais les analyses phylogénétiques ont montré à chaque fois que l'infection n'était pas liée au partenaire.

Aucune autre transmission n'ayant été constatée, le taux de transmission du VIH est de zéro. Nos résultats vont dans le sens du slogan U=U (undetectable equals untransmittable). Pr Jean-Daniel Lelièvre

Aucune autre transmission n'ayant été constatée, le taux de transmission du VIH est de zéro (0,23 pour 100 couple-années de suivi). « Nos résultats vont dans le sens du slogan U=U (undetectable equals untransmittable). Ils valident les bénéfices d'un dépistage précoce et de la mise sous traitement » écrivent les auteurs. « Si vous êtes sous trithérapie, que vous prenez vos médicaments tous les jours, et que votre charge virale est indétectable, vous ne transmettez pas. Point » insiste Jean-Daniel Lelièvre.

Des résultats en faveur du dépistage et des traitements

Dans un commentaire de l'article, le Pr Myron Cohen (université de Caroline du Nord, États-Unis) souligne que ces résultats donnent du poids à la stratégie « test-and-treat » qui repose sur un dépistage précoce du VIH et son traitement avec des ARV [2].

« La peur, la stigmatisation, l'homophobie et d'autres éléments sociaux négatifs compromettent encore le traitement du VIH. De plus, le diagnostic de l'infection par le VIH est difficile dans les premiers stades quand la transmission est très importante » écrit-il

« L'idée, c'est qu'il faut dépister précocement un maximum de personnes, notamment celles particulièrement à risque, car quand elles sont dépistées et traitées, elles ne transmettent plus le virus » explique Jean-Daniel.

En 2019, être dépisté précocement du VIH, ce n'est pas plus grave que si on vous diagnostiquait de l'hypertension. Pr Jean-Daniel Lelièvre

« En 2019, être dépisté précocement du VIH, ce n'est pas plus grave que si on vous diagnostiquait de l'hypertension » renchérit-il.

Des limites à garder en tête

Reste à garder en tête les risques de transmission d'autres IST et le risque lié à des partenaires extérieurs au couple.

On ne sait pas si un traitement ARV pris de façon plus aléatoire garantit toujours une absence de transmission. Pr Jean-Daniel Lelièvre

Une autre condition importante : les hommes séropositifs de l'étude étaient sous ARV et ils prenaient leur traitement tous les jours. « La problématique de l'adhésion au traitement est moins liée au type de sexualité qu’au niveau socioéconomique : les catégories sociales les plus fragiles arrêtent leur traitement ou ne le comprennent pas toujours » indique le Pr Lelièvre. Or, on ne sait pas si un traitement ARV pris de façon plus aléatoire garantit toujours une absence de transmission.

De la même façon, les nouveaux essais visent à diminuer les doses et la fréquence des traitements antirétroviraux. Que sera le U=U dans ces nouvelles conditions ? « On ne pourra pas valider entièrement les résultats avec une trithérapie délivrée différemment » considère le spécialiste français.

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