Altérations cognitives : réaliser une imagerie PET amyloïde change-t-il la donne ?

Dr Jean-Claude Lemaire

14 mai 2019

Philadelphie, Etats-Unis – Réaliser une imagerie par PET-Scan chez des personnes présentant des altérations cognitives (déficit cognitif léger ou une démence) a-t-il un intérêt à court terme sur la prise en charge (médicamenteuse et autre) ? Selon les premiers résultats de l’étude IDEAS présentés à l’ AAN 2019 et publiés dans le JAMA [1], il semble que oui puisque la réalisation de cet examen d’imagerie a entrainé une modification de cette prise en charge chez environ 60% des patients. Mais l’examen a surtout permis de modifier le diagnostic étiologique : un PET-négatif a fait passer le pourcentage de patients dont on avait supposé que l’origine des troubles cognitifs était en rapport avec la maladie d’Alzheimer, de 71,5% à 10,2%. Et c’est là, un des principaux enseignements de l’étude.

Démontrer l’intérêt du PET-Scan

Les premières images de plaques amyloïdes datent de 2004 et désormais plusieurs traceurs utilisables pour visualiser ces plaques sur les PET-scans sont disponibles. Pour autant l'utilité clinique de ce type d'imagerie chez des personnes présentant des altérations cognitives (déficit cognitif léger ou une démence) ne fait pas l'unanimité. C'est le cas notamment aux Etats-Unis.

En 2013, les centres de services Medicare et Medicaid ont statué qu'une prise en charge à l'échelon national d’un examen par PET-Scan à la recherche de plaques amyloïde ne se justifiaient pas tant que de nouveaux résultats ne démontreraient pas que ce type d'imagerie permettait des modifications de la prise en charge à court terme et, à long terme, une amélioration du pronostic des démences. Une fois n'est pas coutume cette prise de position s'est accompagnée d'un engagement de la part de ces organismes à mettre sur pied des études susceptibles d'en faire la démonstration.

IDEAS

C'est dans ce contexte que se situe l’étude IDEAS (Imaging Dementia – Evidence for Amyloid Scanning, NCT02420756), une étude multicentrique longitudinale évaluant l'utilité clinique du PET amyloïde sur 18 200 bénéficiaires de Medicare présentant un déficit cognitif léger ou une démence d'étiologie incertaine répondant aux critères appropriés de recours à ce type d'imagerie (documentés par des spécialistes des démences et examens effectués avec des traceurs approuvés).

L'hypothèse de travail était que les résultats du PET amyloïde amènerait à cours terme (en l'espace de 3 mois) des modifications significatives de la prise en charge des patients (premier critère à valider) et que cela se traduirait à plus long terme (1 an) par une amélioration du pronostic de plusieurs événements médicaux (deuxième critère à valider).

Une étude de grande envergure en vie réelle

Lors de l'AAN 2019, le Dr Gil Rabinovici (UCSF Medical Center, San Francisco) a présenté en session plénière les résultats concernant le premier critère d'évaluation basé sur les données de 11 409 patients (âge moyen : 75 ans, 50,9% des femmes) dont 6 905 avec déficit cognitif léger et 4 504 avec démence.
Les patients ont bénéficié d'une visite pré-PET au cours de laquelle tous les éléments d'intérêt de la prise en charge ont été collectés, le PET a été effectué, les résultats ont été communiqués et les ajustements jugés nécessaires ont été signifiés. Enfin, 90 jours plus tard une visite post-PET a documenté les modifications réellement mises en œuvre. « Cette séquence d'événements a permis par comparaison avec les données initiales d'évaluer les réels changements, c'est-à-dire les actions mises en œuvre suite aux résultats du PET » a souligné l'orateur.    

Pour considérer que le PET amyloïde avait un impact significatif sur la prise en charge, un changement global d'au moins 30% entre les visites pré et post PET était requis sur un ou plusieurs des items suivants :

• prescriptions des médicaments spécifiques (classiques anticholinestérasiques ou mémantine) ;

• prescriptions d'autres médicaments d'intérêt (agents traditionnellement employés pour améliorer la cognition, l'humeur ou le comportement, médicaments utilisés pour traiter d'autres types de pathologies médicaments visant à juguler les facteurs de risque de démence) ;      

• conseils fournis en matière de maintien à domicile ou placement des patients, de recours à des aides ménagères, de conduite automobile, de dispositions financières, testamentaires ou relatives à la fin de vie.

Des résultats dépassant largement les espérances

Globalement il a été constaté plus de 60% de modifications, tant pour les patients atteints de déficit cognitif léger (60,2%) que de démence (63,5%) au lieu des 30% requis. Dans les deux cas, ce sont les modifications portant sur les médicaments spécifiques qui ont été majoritaires, 43,6% et 44,9% respectivement, se traduisant essentiellement par un renforcement de la prescription chez les sujets avec un PET positif. Le fait d'avoir un PET négatif ne s'est accompagné, en revanche, que d'une baisse minime – mais significative –de la prescription de ces médicaments.

Un des critères secondaires était de savoir si l’examen d’imagerie était susceptible d’entrainer un changement de diagnostic (maladie d’Alzheimer vers autre pathologie ou vice-versa). Et en montrant l'importante distorsion entre l'étiologie présumée et celle indiquée par les résultats du PET, ce critère apporte un enseignement crucial. Ainsi, un PET négatif a été documenté chez 36% des sujets soupçonnés initialement d'être atteint d’une maladie d’Alzheimer, tandis, qu’à l’inverse, le PET s’est révélé positif chez 52% des patients dont les troubles cognitifs étaient supposés avoir une origine autre qu'Alzheimer.

Au final, le diagnostic de maladie d'Alzheimer (MA) a été abandonné chez globalement 25,1% de l'ensemble des patients tandis que 10,5% ont hérité de ce diagnostic après le PET. Mais le point mis en exergue par l'orateur est sans doute le fait que « parmi les patients avec un PET négatif, le pourcentage de patients dont on avait supposé que l’origine des troubles cognitifs était en rapport avec la MA, est passé de 71,5% à 10,2% ».

Reste maintenant à savoir si les modifications engendrées par la connaissance des résultats du PET s'accompagnent d'une amélioration du pronostic, le deuxième critère à valider pour qu'une prise en charge puisse être envisagée à l'échelon national.

A suivre.

 

Le Dr Rabinovici a reçu des compensations financières pour ses activités de consultant, de conseil et d’orateur d’Eisai et de Axon Neurosicience. Ses recherches ont reçu des aides d’Avid Radiopharmaceuticals, Eli Lilly, GE Healthcare, Piramal et Life Molecular Imaging. Les Drs Gatsonis, Apgar, Chaudhary, Gareen, Hanna, Hendrix, Hillner, Olson, Lesman-Segev, Romanoff, Whitmer, Carillo n’ont pas de liens d’intérêt à declarer. Siegel a reçu des compensations financières pour ses activités de consultant, de conseil et d’orateur pour GE Healthcare, Blue Earth Diagnostics, Avid Radiopharmaceuticals, BTG Management Services, Capella Imaging, Curium Pharma, Merrimack Pharmaceuticals, et Progenics Pharmaceuticals.

 

 

 

 

 

 

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