Traitement intensif de la PA : bénéfique pour les patients diabétiques indépendamment du risque CV

Dr Jean-Pierre Usdin

9 mai 2019

Baltimore, Etats-Unis – Jusqu’à quel seuil doit-on abaisser la pression artérielle (PA): 140/90 mmHg, 130/80 mmHg, descendre encore plus bas? Et quid du patient diabétique de type 2 (DT2) ?

Bénéfice avec un traitement plus intensif

Une relecture de l’étude ADVANCE publiée dans le journal Hypertension abonde dans le sens d’un traitement drastique de la PA, puisque les personnes souffrant d’un diabète de type 2 qui ont reçu un traitement antihypertensif intensif visant à atteindre le seuil de 130/80 mm/Hg ou moins ont fait moins d’infarctus, d’AVC et de complications de leur diabète [1,2]. Ces patients ont, par ailleurs, eu un risque moindre de décès toutes causes, un bénéfice observé quel que soit le niveau de risque cardiovasculaire pré-existant et de PA à l’inclusion.  

« Nos résultats démontrent un bénéfice avec un traitement plus intensif visant à atteindre des valeurs de 130/80 ou moins et devraient aider à y voir clair quant aux valeurs optimales de pression artérielle chez les patients diabétiques » a commenté J. Bill McEvoy, professeur de prévention en cardiologie (National University of Ireland, Galway Campus, et Irish National Institute for Preventive Cardiology) et investigateur senior de l’étude.

Interrogé par Medscape édition française, le Pr Jacques Blacher (Unité HTA, prévention et thérapeutique cardiovasculaires, Hôtel-Dieu) considère, quant à lui, que « cela conforte les recommandations européennes et américaines en faveur de l’obtention d‘une tension artérielle à 130/80 et non pas 140/90mmHg. Pour les tensions artérielles plus basses, il faut une discussion cas par cas ».

Quels seuils ?

Est-ce que le « lower is better » s’applique en matière de pression artérielle ? La question n’est pas simple et la réponse a évolué aux cours des dernières années. Si , à l’image des recommandations internationales, l’Agence du médicament (Afssaps) et la Haute autorité de santé (HAS) préconisaient en 2006 de viser chez les DT2 une PA strictement inférieure à 130/80 mmHg et même à 125/ mmHg en cas de protéinurie, au début des années 2010, la plupart de ces sociétés savantes, qu’elles soient américaines, européennes ou françaises ont relevé la valeur cible de PA chez les diabétiques de 130/80  mmHg à 140/85 mmHg ou le plus souvent 140/90 mmHg, en raison de résultats discordants entre les études. Jusqu’à ce que les recommandations américaines refassent passer la "barre" de 140/90 mm Hg à 130/80 mm Hg en 2017. Quand les recommandations américaines du JNC-8 préconisent toujours une cible tensionnelle unique à 140/90 mm Hg entre 18 et 59 ans y compris chez les diabétiques ou insuffisants rénaux de tout âge.

Les toutes dernières recommandations européennes, quant à elles, gardent l’objectif de ramener les patients en dessous de 140/90 mmHg, « mais, toute une série de propositions – qui concernent en fait la majorité des patients – incitent à avoir un objectif en dessous de 130 mmHg et au-dessus de 120 mmHg ». D’où l’intérêt de cette analyse post hoc de l’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) menée par Faisal Rahman et coll. (The Division of Cardiology, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore) pour aider à y voir plus clair chez les patients diabétiques, quant aux objectifs tensionnels à atteindre.

Les bénéfices d’ADVANCE

Les chercheurs ont suivi pendant 4,3 ans, les patients de cette étude randomisée, internationale et multicentrique. Rappelons qu’ADVANCE a été menée chez 11 140 diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire – qui avaient souffert d’un accident vasculaire ou présentaient un facteur de risque vasculaire – répartis dans 20 pays d'Asie, d'Europe et d'Amérique du Nord. L'âge moyen des patients était de 66 ans, et leur PA de 145/81 mm Hg à l'inclusion.

Le traitement de ces patients était laissé à la discrétion des médecins (traitement antihypertenseur, statines et hypolipémiants, aspirine et antiplaquettaires). A l'inclusion, 50 % de l'effectif recevaient déjà un IEC, et 75 % un traitement anti-HTA. Seuls les diurétiques thiazidiques étaient contre-indiqués. La moitié des patients ont été traités par Preterax (2 mg de périndopril + 0,625 mg d'indapamide), l'autre moitié recevant un placebo.

« Dans le bras traitement Indapamide-périndopril, il y avait des patients traités, parfois par Périndopril et/ou Indapamide et dans le groupe placebo, il est important de le rappeler, il y avait des patients qui recevait déjà un traitement anti-HTA» fait remarquer le Pr Blacher. Au terme d'un suivi de 60 mois, les résultats concernant 73 et 74 % des patients ont été analysés. Les pressions systolique et diastolique étaient abaissées de 5,6 mm Hg (134,7 vs 140,3 mm Hg) et 2,2 mm Hg (74,8 vs 77 mm Hg) dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. A cet abaissement correspondaient un certain nombre de bénéfices sur le plan des événements vasculaires et de la mortalité cardiovasculaire. (Voir ADVANCE montre que chez les diabétiques de type 2, même non hypertendus, il faut abaisser la PA).

Quid des PA < à 140/90 mmHg à l’inclusion ?

L’étude avait donc fait la preuve du bénéfice global d’un traitement additionnel antihypertensif, mais on ne savait pas si ce bénéfice s’appliquait aussi aux personnes qui avaient démarré l’étude avec une pression artérielle au-dessous de 140/90 mmHg. Pour déterminer ce bénéfice, l’analyse s’est intéressée aux taux de mortalité toute cause, de même qu’aux taux d’événements CV majeurs, comme les infarctus, les complications rénales et oculaires liées au diabète, chez ces patients en particulier.

« Dans cette analyse post hoc d’ADVANCE, les chercheurs ont isolé des groupes de patients selon leur risque vasculaire à 10 ans et selon que leur tension artérielle était inférieure ou supérieure et égal à 140/90 mmHg. Ils ont ensuite individualisé plusieurs zones tensionnelles jusqu’à <120/70 pour les tensions inférieures à 140/90 et en allant jusqu’à 160/90mmHg pour celles supérieures à 140/90. Leur hypothèse était que si le risque du traitement est supérieur au bénéfice, il y aura probablement un effet délétère sur la mortalité et les accidents vasculaires» précise le Pr Blacher.

Pendant l’étude, 837 décès et 966 événements CV sont intervenus. Le groupe qui recevait le traitement intensif avec l’association fixe Périndopril-Indapamide a connu une réduction significative de la mortalité (0,86 ; IC 95% : 0,75-0,99) et des événements macro ou microvasculaire vasculaires majeurs : cardiaques, cérébraux, rénaux, rétiniens (HR 0,91 ; IC 95% : 0,83-0,997) par rapport un groupe recevant le placebo.

Fait intéressant, ces effets favorables ont été obtenus quelle que soit la pression artérielle à l’initiation du traitement (évaluée jusqu’à <120/70 mmHg). Le bénéfice a aussi été observé chez les patients ayant un risque vasculaire à 10 ans inférieur ou supérieur ou égal à 20%.

Les résultats montrent que les patients ont bénéficié d’un traitement plus intensif, qu’ils soient à haut risque ou à bas risque, à l’entrée dans l’étude. En outre, ceux qui avaient un diabète et des PA entre 130/80 mmHg et 140/90 mmHg avant de démarrer l’étude, ont eux aussi, bénéficié d’un traitement intensif, en ayant encore diminué leurs pressions artérielles pendant le déroulé de l’essai.

Effets favorables chez les patients dont la PAS entre 130 et 139mmHg 

Le Pr Blacher ajoute « L’élément étonnant de leur étude est que le bénéfice existe quel que soit le sous-groupe initial de pression artérielle. Mais, je ne crois pas qu’il faille conclure sur la nécessité de traiter tous les patients, y compris ceux dont la pression systolique est inférieure ou égale à 120mmHg. Il y a très peu de patients dans ce sous-groupe et, si on y regarde bien, ils ne tirent pas bénéfice du traitement. D’ailleurs, les effets favorables du groupe <140mmHg à l’entrée, sont obtenus chez les patients dont la pression artérielle systolique est entre 130 et 139mmHg »

Les auteurs sont discrets au sujet des effets secondaires (toux, vertiges, hypotension environ 3% des patients du groupe traité) estimant qu’ils ne modifient pas les effets favorables quel que soit le groupe à l’initiation du traitement.

« Contrairement à l’étude SPRINT qui était très précise sur ce point, nous n’avons pas non plus de renseignements sur les modifications électrolytiques, mais ce n'était pas le propos d’ADVANCE [3]» indique le professeur Blacher.

Le bénéfice existe quel que soit le sous-groupe initial de pression artérielle. Mais, je ne crois pas qu’il faille conclure sur la nécessité de traiter tous les patients Pr Jacques Blacher

PA <140/90mmHg chez tous les patients et dans la mesure du possible

Pour Faisal Rahman et coll. « Les patients ayant un diabète paraissent bénéficier d’un traitement médical intensif, quels que soient leur tension artérielle initiale et leur risque vasculaire. Cette étude conforte les récentes recommandations de l’ACC et de l’AHA éditées en 2017 proposant des chiffres tension artérielle <130/80mmHg [4]. Les patients en bénéficiant le plus sont ceux ayant une tension de départ entre 130 et 139mmHg. ».

Les recommandations européennes vont dans le même sens <140/90mmHg chez tous les patients et dans la mesure du possible si le traitement est bien toléré le seuil 130/80mmHg voire moins, est l’objectif principal [5]. Des mesures plus coercitives que celles de l’American Diabetes Association qui cible 140/90mmHg et 130/80 mmHg chez les patients à haut risque s’il n’y a pas d’effet secondaire [6].

Lower is better ? Pas pour tout le monde

Le Pr Blacher met en garde contre un traitement intensif chez tous les patients « Si cette étude abonde dans le sens des recommandations européennes et américaines, je la trouve insuffisante car on sait très bien que plus la tension artérielle est basse et plus il y a des effets secondaires de la thérapeutique anti hypertensive. Si on décide d’intensifier le traitement il faut surveiller encore plus étroitement les patients. Cela n’est pas dit dans ce type d’étude »

Certains patients vont bénéficier d’une tension à 120/130mmHg, chez d’autres plus fragiles cela peut s’avérer être au contraire néfaste Pr Blacher

Pour le Pr Blacher, le message à délivrer est qu’« il y aurait potentiellement un bénéfice à être très ambitieux sur le traitement anti HTA mais dans le cadre d’un essai thérapeutique quand les patients sont surveillés très étroitement, mieux qu’en pratique clinique. Aujourd’hui on est encore interrogatifs sur le rapport bénéfice risque d’une cible tensionnelle très basse. L’avenir est d’individualiser l’objectif tensionnel : certains patients vont bénéficier d’une tension à 120/130mmHg, chez d’autres plus fragiles cela peut s’avérer être au contraire néfaste. »

 

L’étude ADVANCE a été financée par des fonds du National Health and Medical Research Council (NHMRC) d’Australie et Servier. P. Hamet a reçu des honoraires de conseil de Servier. S. Harrap a reçu des honoraires de conférence de Servier, Takeda et Novartis. J. Chalmers a reçu des subventions de recherche du Conseil australien de la santé et de la recherche médicale et de Servier pour le suivi de l’essai ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation : Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) et celui d’ADVANCE-ON. Il a aussi reçu des honoraires pour s’être exprimé sur ces études lors de réunions scientifiques. M. Woodward rapporte les honoraires de consultant pour Amgen. B. Williams a reçu des honoraires pour des conférences de Servier. Les autres auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt.

 

 

 

 

 

 

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