Cas clinique : cardiomyopathie dilatée sur HTA non traitée

Dr Marie-Christine Malergue
Institut Mutualiste  Montsouris Paris, Institut Cœur Effort Santé à Paris

Liens  d’intérêts financiers : aucun

Le  Dr Malergue présente un cas clinique en images échographiques.

Présentation

Mme L. est née en 1960. Elle n’a pas d’antécédents particuliers. Elle est adressée pour une échographie en raison d’une dyspnée ayant débuté il y a 6 mois, l’empêchant de dormir, et une asthénie extrême.

Elle a comme seul facteur de risque une hypertension artérielle (HTA), connue depuis plusieurs années, non traitée, se refusant à tout anti-hypertenseur, si ce n’est un traitement homéopathique. L’interrogatoire précise la notion d’une HTA familiale.

Son électrocardiogramme (figure 1) est sinusal avec un large bloc de branche gauche supérieur à 120 ms.

Figure 1 : ECG

L’échocardiographie vous est présenté sur les diapositives suivantes (figures 2 à 8, et boucles de 1 à 5).

Figure 2 : 2D incidence sous costale

Figure 3 : Écho TM. A) coupe ventriculaire au niveau de la valve mitrale, B) coupe ventriculaire grand axe

Figure 4 : A) 2D coupe apicale 4 cavités, FEVG mesurée à 30%, VTD 141 ml/m²

Figure 5 : 2D CFM A) incidence apicale 4 cavités, PISA mesurée à 0,6 cm et PISA estimée à 0,13 cm², B) incidence apicale 2 cavités PISA mesurée à 0,9 cm, PISA évaluée à 0,30 cm²

Figure 6 : Doppler continu de la fuite mitrale, A) VTI de la fuite mitrale permettant de mesurer la PISA, B) mesure du Dp/dt à 551 mm Hg/s.

Figure 7 : Doppler pulsé, A) au niveau de l’artère pulmonaire, VTI à 7,6 cm, B) de la chambre de chasse aortique, VTI 11,8 avec volume d’éjection aortique mesuré à 27 ml/m²

Figure 8 : Doppler pulsé, A) profil mitral de type pseudo normal, TDE à 48 ms, B) flux veineux pulmonaire avec abolition de la composante systolique, C) fuite tricuspide avec V Max à 3m/s soit une évaluation de la PAPS à 46 mm Hg pour une OD estimée à 10 mm Hg.

Boucle 1 : 2D longitudinal grand axe

Boucle 2 : 2D coupe petit axe

Boucle 3 : 2D coupe apicale 4 cavités

Boucle 4 : 2D coupe apicale 2 cavités

Boucle 5 : 2D CFM coupe apicale 4 cavités

Vous aurez tous reconnu qu’il s’agit d’une cardiomyopathie dilatée (DTD 68 mm, VTD 141 ml/m²) globalement hypokinétique, avec une hypertrophie de paroi, une FE à 30%, un strain à -7%, et une grosse fuite mitrale fonctionnelle centrale, dont la quantification n’est pas simple ; manifestement importante, mais la PISA change de diamètre selon l’incidence utilisée 4 ou 2 cavités (figure 5 A et B). Les volumes d’éjection aortique et pulmonaire sont abaissés avec des VTI < 10 (figures 7) ; le dp/ dt est < à 600 mm Hg/s (figure 6B) ; l’incidence sous-costale met en évidence un épanchement pleural droit (figure 1) et la boucle 1 retrouve un petit épanchement péricardique associé à un épanchement pleural gauche.

Le profil mitral est de type pseudo normal (figure 8A). La composante systolique du flux veineux pulmonaire est très diminuée (figure 8 B). La fuite tricuspide est peu importante (il n’y a d’ailleurs pas de dilatation des cavités droites) avec une évaluation de la PAPS à 36+ 10 mm Hg, la VCI étant moyennement dilatée, cette PAPS à 46 mm Hg devant être interprétée en fonction du débit qui est abaissé.

On est donc devant un tableau de défaillance gauche chez une patiente sans antécédent et sans facteur de risque, à part une HTA de longue date non traitée.

Devant ce tableau, elle est hospitalisée : la coronarographie est normale, l’IRM ne montre pas de rehaussement tardif et retrouve les données comparables à celle de l’écho.

Le diagnostic avancé est donc celui d’une cardiomyopathie dilatée probablement sur une HTA ancienne non traitée (il n’y a aucune notion d’alcoolisme chronique).

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Citer cet article: Cas clinique : cardiomyopathie dilatée sur HTA non traitée - Medscape - 8 mai 2019.