Médecin dans un désert médical : le choix du Dr Amélie Laurens

Idris Amrouche

3 mai 2019

Sarthe, France -- Médecin généraliste depuis 2013, la Dr Amélie Laurens, a fait le choix de la médecine en zone blanche.

Dr Amélie Laurens

Amélie est une jeune médecin de 34 ans. Après quelques remplacements en zone urbaine, elle part très vite en milieu rural où elle choisit de s’installer, d’abord pour des raisons personnelles, mais surtout en raison d’un réel attachement à cette pratique si particulière. Elle exerce aujourd’hui dans le département de la Sarthe (72), dans la zone la plus carencée en médecin du département. C’est avec optimisme que le Dr Laurens nous explique la particularité d’exercice dans un désert médical, et surtout, la relation particulière qui se noue avec les patients ainsi que l’esprit d’équipe au sein des professionnels de santé sur le territoire.

Medscape édition française : Pouvez-vous nous décrire votre parcours universitaire et professionnel ?

Dr Amélie Laurens : J’ai suivi tout mon cursus universitaire à la faculté de médecine de Bordeaux – externat et internat que j’ai fini en 2013. La plupart de mes stages puis de mes remplacements ont été effectués dans la région Aquitaine, en milieu semi-rural voire rural. Lors des quelques remplacements que j’ai effectués sur Bordeaux, j’ai moins accroché avec les patients. C’est donc sans trop d’hésitation que je me suis tournée vers un mode d’exercice moins urbain et plutôt rural. Je suis désormais salariée d’une communauté de commune depuis fin novembre 2016.

Quelle est la particularité de la patientèle dans un désert médical ?

Dr Laurens : En ville – mais c’est un avis personnel – je trouve que la relation avec le patient est plus commerciale. Si le patient n’est pas d’accord avec son médecin, il ira bien plus facilement voir une consœur ou un confrère. De plus, tout est beaucoup plus facile d’accès, radiologie, consultation avec un spécialité, laboratoire, etc. En ville, il faudra parfois redoubler d’arguments pour ne pas faire un examen à la demande du patient. Ici, quand on dit au patient qu’il faudra faire 20 min de route et attendre 3 semaines pour faire une radio des poumons, la négociation est moins difficile.

À la campagne, je trouve aussi les rapports plus humains, les patients plus reconnaissants. Dans ma pratique quotidienne, je fais beaucoup de médecine, mais aussi beaucoup de social, un patient peut par exemple venir en consultation pour que je l’aide à s’orienter suite à un licenciement, car il ne saura pas vers qui se tourner ; même chose avec certains adolescents pour qui je suis un peu la personne référente. En ville, bien que cette relation avec le patient soit possible, elle est moins la norme. Dans un désert médical, le médecin devient une sorte de point de repère pour la population. Je ne parle cependant que de mon exercice, je pense que toutes les zones rurales sont différentes.

Dans un désert médical, le médecin devient une sorte de point de repère pour la population.

Est-ce une médecine différente ?

Dr Laurens : Les patients à la campagne sont plus complexes sur le plan médical. C’est une population qui n’a pas un accès facile à la médecine, on voit les mêmes maladies qu’en ville, mais parfois à des stades plus avancés. Ils sont parfois négligents vis-à-vis de leur santé. Typiquement, c’est l’infirmier/ère (qui passe une fois par semaine faire le pilulier) ou l’auxiliaire de vie (qui aide à la douche 1 à 2 fois par semaine) qui verra une lésion du pied, un ulcère creusé, ou une fatigue inhabituelle chez un patient et qui lui recommandera de consulter, voire qui prendra directement rendez-vous pour le patient.

 

Quel est votre mode d’exercice ? Comment vous êtes-vous organisée au sein de votre cabinet ?

Dr Laurens : Je suis salariée dans un centre de santé, géré par la communauté de communes, je suis donc fonctionnaire. Je suis la seule salariée, les autres sont vacataires : 2 médecins ont plus de 65 ans et consultent une à deux fois par semaine chacun et deux autres jeunes médecins (non encore thésés) effectuent entre un et deux jours par semaine. Au final, on arrive à être au moins un médecin tous les jours.

Je ne fais plus de garde. Mes horaires sont 8 h 30-19 h, le lundi, le mardi et le mercredi, et un vendredi sur 2 et je ne travaille pas le jeudi. J’ai un contrat de 30 heures par semaine, avec des heures complémentaires.

On a des créneaux d’« urgence » tous les jours, mais ils sont très vite pris d’assaut. On reste devant un problème de pénurie de médecins, donc on s’adapte comme on peut. Les secrétaires donnent les RV en essayant de prioriser en fonction des motifs de consultation, elles nous demandent en cas de doute ou renvoient vers le 15, notamment les douleurs thoraciques par exemple.

Sur le plan de l’organisation des soins, les spécialistes sont à Alençon (61), qui est à environ 20 minutes de route et au Mans (72) à 40 minutes. Fort heureusement, ils sont facilement joignables, notamment les angiologues et les cardiologues. Pour d’autres spécialités, c’est, en revanche, plus compliqué, car ils sont eux aussi en pénurie.

On reste devant un problème de pénurie de médecins, donc on s’adapte comme on peut.


Avez-vous l’impression que les patients souffrent de cette carence ?

Dr Laurens : Ils souffrent surtout des délais de rendez-vous. Quand j’ai besoin qu’ils soient vus rapidement ou dans un délai raisonnable (2-3 mois), j’appelle moi-même. Après, je pense que les patients ont malheureusement l’habitude, ils sont conscients des difficultés d’accès aux soins. Cependant, au problème de la distance, se rajoute celui des collègues spécialistes qui sont débordés. 

Avez-vous bénéficié d’aides financières de la région ou de la ville pour votre installation ?

Dr Laurens : Pas d’aide pour moi, en tout cas ; d’ailleurs, je n’en ai pas fait la demande, car étant salariée, je ne pense pas avoir droit à quelque chose. En revanche, il y a des aides de l’Agence Régionale de Santé (ARS) entre autres qui sont octroyées au Centre comme à tout Centre de Santé je crois.

Avez-vous souvenir d’une situation malheureuse due à votre situation géographique ?

Dr Laurens : Je n’ai pas de mauvais souvenir ou de situations très problématiques en raison de l’isolement, mais je ne suis installée ici que depuis 2 ans 1/2. Au contraire, en plus de la relation particulière que l’on tisse avec nos patients, il y a une vraie solidarité entre les médecins et le personnel paramédical. Nous formons ici une vraie équipe avec les infirmières, kiné, éducatrices, personnels de PMI, assistantes sociales... La seule situation parfois stressante, c’est l’attente du SAMU qui est plus longue pour nous.

En plus de la relation particulière que l’on tisse avec nos patients, il y a une vraie solidarité entre les médecins et le personnel paramédical.

Comment cette solidarité se manifeste au quotidien ?

Dr Laurens : L’exemple qui me vient en premier est une réanimation au domicile du patient avec une infirmière libérale (qui s’est terminée par le décès du patient). C’était une situation compliquée surtout sur le plan émotionnel que ce soit pour l’infirmière comme pour moi. Nous avons beaucoup parlé de cette situation pour débriefer le lendemain et les jours/semaines qui ont suivi. Nous formons un réseau solide, ce qui nous permet de vraiment prendre soin de nos patients et de nous entraider.

Les infirmiers/ères ont mon téléphone personnel qu’elles utilisent toujours à bon escient et qui est – je pense – rassurant et facilitant pour eux dans certaines prises en charge. On est tous dans le même bateau, donc une synergie se met en place, ce qui nous permet de faire notre travail plus sereinement et avec plaisir.

Nous formons un réseau solide, ce qui nous permet de vraiment prendre soin de nos patients et de nous entraider.

Quels sont les avantages d’un mode d’exercice en milieu rural ?

Dr Laurens : Comme je l’ai dit, la relation que nous tissons avec les patients est très différente de celle que l’on peut avoir en ville. Mais, il y a aussi la relation avec les paramédicaux et les travailleurs sociaux. Je suis finalement moins isolée qu’en ville. On travaille vraiment en équipe.

J’échange beaucoup avec les infirmiers(ères) libéraux sur les patients que nous suivons ensemble, chose qui les a un peu surpris au début, mais qui est bien appréciée et ils/elles n’hésitent plus à me contacter quand le besoin est là. Les patients apprécient le lien que nous avons, ça les rassure aussi. Le meilleur exemple est le maintien des personnes âgées au domicile. On réussit à organiser les différentes équipes (SSIAD, auxiliaires de vie, IDE,…) pour obtenir un maximum de passages de professionnels par jour et les maintenir chez eux en sécurité. De même pour la fin de vie à domicile qui est grandement facilitée par les échanges interprofessionnels puisque cela me permet de passer en visite moins souvent tout en connaissant l’état clinique du patient. Idem avec la pharmacie qui connaît les habitudes des patients et supplée nos délais de rendez-vous.

Sans oublier les petits avantages de la campagne. Les patients viennent parfois au cabinet juste pour nous apporter des légumes, des fleurs pour des hospitalisations, ou simplement pour nous remercier d’avoir été à l’écoute.

À la campagne, tous les généralistes et les spécialistes sont dans la même situation et il y a une solidarité qui s’est créée spontanément. Les spécialistes sont très disponibles pour des avis, pour gérer des patients à distance, et pour nous aider face à des patients qui ne veulent régulièrement pas mettre un pied à l’hôpital. Ça oblige à une réflexion différente, mais c’est aussi ce qui fait l’intérêt de cette pratique. 

Quelles visions avez-vous de l’avenir de la pratique dans ces zones ?

Dr Laurens : Je suis optimiste, c’est une pratique très différente de la ville, j’ai des externes qui viennent au cabinet, que je motive et qui ont l’air de découvrir avec plaisir cette pratique. C’est varié et passionnant. L’isolement remet l’examen clinique au centre de toute décision. Il ne faut pas avoir peur de la pratique en zone sous-dotée.

Malgré mon optimisme, je suis consciente que l’avenir est moins certain qu’ailleurs, mais il faut que des jeunes arrivent en nombre. Des médecins partent et laissent des patientèles énormes, il faudrait 2-3 médecins pour reprendre celle d’un seul médecin. Nos prédécesseurs travaillaient couramment de 8 h à 22 H, et cela 6 jours sur 7. Le mode d’exercice est aujourd’hui différent, un seul médecin ne veut plus reprendre une telle patientèle tout seul.

L’isolement remet l’examen clinique au centre de toute décision. Il ne faut pas avoir peur de la pratique en zone sous-dotée.
 

Les mesures pour attirer les médecins (primes, logements, cabinet, salariat...) vous semblent-elles efficaces ?

Dr Laurens : Le CESP (Contrat d’Engagement de Service Public)* peut être une solution. Un de nos jeunes médecins a, par exemple, bénéficié du CESP et de l’aide à l’installation. Est-ce incitatif ? Je pense que cela conforte les personnes qui étaient déjà intéressées à travailler dans ces zones, mais pas sûr que cela change quelque chose pour les autres.

L’autre problème, c’est que beaucoup ne connaissent pas le milieu rural. Notre formation est hospitalo-centrée, même si je crois que cette vision commence à changer. Je n’ai pas le souvenir pendant mon internat d’avoir eu d’information ou de sensibilisation sur les modalités d’installation, sur les différents modes d’exercice, ni sur une quelconque réflexion sur ce qu’on souhaiterait comme mode d’exercice, lieu d’installation, etc. Si l’on veut inciter les jeunes, il faudrait, dès la fac, échanger autour des remplacements, de l’installation (qui fait peur en ville comme en campagne) et du lieu d’exercice, que ce soit sur un plan juridique, comptable ou organisationnel (aides à l’installation, organisation du cabinet de groupe...)

*En échange d’une allocation mensuelle de 1 200€, les étudiants et les internes en médecine s’engagent – pendant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation et pour 2 ans minimum – à choisir une spécialité moins représentée ou à s’installer dans une zone où la continuité des soins est menacée.

Quels sont, selon vous, les avantages du salariat ?

Dr Laurens : Personnellement, je vois surtout le salariat comme pouvant être une solution durable. Et ce, pour plusieurs raisons. D’abord, la profession se féminise, et le salariat offre des avantages en termes de couverture sociale, de congé maternité, congés payés. Les horaires sont à peu près fixes, pas de contraintes de trouver un remplaçant pour les congés, c’est une pratique très agréable en milieu rural. Je pense personnellement que le salariat peut attirer beaucoup de monde, mais qu’il n’est pas mis en avant par nos syndicats, loin de là et je ne comprends pas pourquoi. J’hésiterais beaucoup aujourd’hui à repasser en libéral et, même si plusieurs collègues pensent qu’on n’est pas assez bien payé, j’accepte volontiers d’avoir un salaire inférieur pour une qualité de vie bien supérieure.

Il reste cependant des problèmes qui semblent insolubles et indépendants de la volonté du médecin. Par exemple, le ou la conjoint(e) doit aussi pouvoir trouver un travail à proximité. Par ailleurs, les déserts médicaux sont souvent aussi des déserts administratifs. Avoir des enfants complique aussi l’installation dans ces zones, tout le monde n’est pas prêt à faire une heure de route aller-retour pour les amener à l’école.

J’accepte volontiers d’avoir un salaire inférieur pour une qualité de vie bien supérieure.

Quel message aimeriez-vous envoyer aux autorités pour lutter contre les déserts médicaux ?

Dr Laurens : S’il y a un message que j’aimerai faire passer, c’est que les administrations devraient faciliter notre travail. Les médecins se sentent « fliqués ». Il faut raisonner différemment, et encore plus dans les déserts médicaux. Ça serait salvateur de voir que les instances nous viennent en aide, et pas seulement financièrement. Mais cela demanderait de repenser et de ré-organiser beaucoup de choses. L’aide qui me vient en tête en premier lieu concerne le problème des documents administratifs nombreux, variés et plus ou moins logiques qu’on nous demande « pour des problèmes d’assurance ». Car, entre les certificats « enfants malades », les certificats d’autorisation, l’interdiction de faire/porter/manipuler, les certificats MDPH, les dossiers d’entrée en EHPAD, les certificats d’assurance, et autres certificats farfelus, on en passe trop de temps à faire autre chose que du soin !

Un autre exemple typique d’aberration du système : en tant que médecin salarié, je n’ai pas accès à l’« espace pro » sur le site de la sécu qui permettrait de remplir un certain nombre de formulaires en ligne, c’est un total non-sens. Les déserts médicaux devraient être une priorité en termes de réorganisation.

L’exercice en milieu rural est passionnant.


Quels conseils donneriez-vous aux plus jeunes qui hésitent avec ce type d’exercice ?

Dr Laurens : Il faut qu’ils découvrent ce milieu. Il faut prendre contact avec les médecins. Ce n’est pas toujours ce qu’on imagine. Malgré le manque, on arrive à créer une dynamique, à s’organiser pour être attractif. L’exercice en milieu rural est passionnant.

Je reste persuadée qu’avant de s’installer, il faut remplacer dans plusieurs endroits, pour voir ce qu’il se passe ailleurs, et laisser tomber ses « a priori ». Chez nous, plusieurs jeunes arrivent, ce qui me rend optimiste pour l’avenir.

Les déserts médicaux devraient être une priorité en termes de réorganisation.

 

 

 

 

 

 

 

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