POINT DE VUE

Faut-il avoir peur de Candida auris ?

Véronique Duqueroy

Auteurs et déclarations

30 avril 2019

Paris, France « Une mystérieuse infection se propageant en secret à travers le monde », titrait ce mois-ci le New York Time dans un article sur Candida auris. Depuis, plusieurs média grand public ont alerté sur les risques de cette levure pathogène ultra résistante, dont des cas de colonisation ont été répertoriés dans les hôpitaux de plus de 20 pays selon le CDC. En Europe, après l’Espagne et la Grande-Bretagne, un premier cas  a été rapporté en France en 2017, au CHU de Tours, où l’épidémie avait pu être évitée.

Que faut-il savoir sur C. Auris ? Quels sont les risques d’épidémie en France ? Comment prévenir et réagir en cas d’éclosion ? Entretien avec le Dr Benjamin Davido, infectiologue à l’hôpital de Garches

Dr Benjamin Davido

 

Medscape Édition française : 620 cas de patients colonisés par C. auris ont été confirmés en Europe et 587 aux États-Unis. Est-on vraiment devant un « scenario potentiellement cauchemardesque » ?

Dr Benjamin Davido : L’inquiétude vis-à-vis de ce champignon vient du fait qu’il résiste extrêmement bien dans l’environnement. [Identifié pour la première fois en 2009 au Japon sur un thermomètre auriculaire, d’où il tire son nom], on peut le retrouver sur les brassards de tensiomètres, les lits, les murs… toutes les surfaces inertes. Il inquiète car il rappelle, surtout aux USA, les problématiques rencontrées avec Clostridium difficile.

 
Il faut donc simplement changer les protocoles de désinfection. Dr Benjamin Davido
 

Le défi majeur et réel avec C. auris est qu’il est particulièrement résistant aux ammoniums quaternaires qui sont les solutés couramment utilisés pour désinfecter les surfaces en milieu hospitalier (comme Surfa’Safe, Anios etc.). Ce sont alors la chlorhéxidine et la bétadine iodée, normalement utilisées pour l’asepsie chirurgicale (et non pas pour le matériel !) qui sont recommandées pour décoloniser les malades avec ce candida. Et comme pour le clostridium, le peroxyde d’hydrogène est efficace. L’eau de javel, très caustique, me paraît en revanche mal adaptée.

C’est donc ça la nouveauté : on a une logique presque inversée, avec un risque d’échec sur ce qu’on utilise d’habitude sur le matériel, et une efficacité avec des désinfectants normalement utilisés sur les patients en bloc opératoire. Il faut donc simplement changer les protocoles de désinfection.

 
On paie les pots cassés de l’antibiorésistance. Dr Benjamin Davido
 

Selon le CDC, 90% des souches de C. auris sont résistantes à un fongicide, et 30% à l’association de deux agents. Quels sont les risques pour les patients atteints ?

Il faut en effet être vigilant sur le fait que C. auris résiste dans la plupart des cas aux antifongiques azolés (comme le fluconazole), qui constituent le traitement de première intention des champignons. Mais globalement, il reste sensible au traitement hospitalier qu’on donne aux malades immunodéprimés qui font des infections graves à candida, c’est-à-dire les échinocandines et l’amphotéricine B.

Quid de la pathogénicité de C. auris ?

C’est là où je me voudrais rassurant : comme pour tous les candida, C. auris est un germe qui est normalement très peu pathogène. Il touche essentiellement les individus immunodéprimés et en réanimation. Tous les cas décrits dans la littérature ne sont donc pas « cachés ». Il y a du C. auris dans l’environnement, tout comme d’autres germes… mais le risque dans les salles de réanimation médicale avec des malades graves (atteints de cancer, avec des cathéters etc.) est élevé puisqu’on est dans des conditions favorables pour que ce candida florisse. C’est cela qui fait peur. C’est pourquoi, lorsqu’on a affaire à une infection à candida résistant, il faut pouvoir penser que c’est potentiellement du C. auris et adapter non seulement le protocole de désinfection et mais également le traitement.

La résistance aux antibiotiques est universelle, elle touche tout le monde, alors que le risque associé à C. auris est extrêmement résiduel. Il est encore un peu tôt, mais on pourrait faire un parallèle avec les bactéries : on sait que plus les germes sont résistants, moins ils sont pathogènes. C’est le phénomène de « fitness ». La bactérie a dû « travailler » pour échanger des gènes de résistances aux antibiotiques souvent contre des gènes de pathogénicité. Ce phénomène est connu dans les boîtes de petri, pas très bien en modèle humain, mais à mon avis cela s’applique de la même manière à C. auris. D’autant plus que pour ce candida, l’« objectif » n’est pas tant d’être pathogène mais plutôt de vivre en symbiose avec l’environnement, sur les surfaces inertes… C’est la raison pour laquelle il résiste tant aux désinfectants.

 
C. auris est donc, à mon avis, un signal du déséquilibre du microbiote dû à la surconsommation d’antibiotiques. Dr Benjamin Davido
 

Pourquoi parle-t-on soudainement de C. auris, dont 4 profils génétiques sont apparus simultanément à travers le monde ?

On a recherché, chez des gens avec une infection sévère à champignon, l’origine du germe, et comme on a amélioré les techniques de diagnostic moléculaire, avec notamment la spectrométrie de masse, on a « découvert » C. auris. On le confondait très certainement avant avec d’autres candida comme albicans [ou haemulonii]. Il existait, mais passait probablement inaperçu, mal identifié dans son espèce, de la même manière que tous les jours on découvre des noms de nouvelles bactéries qu’on ne connaissait pas il y a 10 ans et qui sont en fait des sous-espèces. 

Pour moi, ces « nouveaux » champignons qui attaquent les malades fragiles ne sont ni plus ni moins, malheureusement, qu’un nouveau mode d’expression de la résistance aux antibiotiques… On paie les pots cassés de l’antibiorésistance. On sait que plus on reçoit d’antibiotiques, plus on sélectionne de candida. La populations touchée (immunodéprimés, en réanimation etc.) est d’ailleurs très exposée aux antibiotiques. C. auris est un peu la partie cachée de l’iceberg de cette « surconsommation » d’antibiotiques, qui fait qu’on voit du candida apparaître. Si on fait bien les choses et qu’on continue nos programmes de réduction de surconsommation d’antibiotiques, on devrait sélectionner moins de candida.

 
Mais je ne suis pas inquiet : les moyens les plus efficaces sont les mesures de prévention, de désinfections, des mesures barrières. Dr Benjamin Davido
 

L’utilisation massive d’antifongiques, notamment dans l’élevage et l’agriculture, a-t-elle pu jouer un rôle dans l’éclosion de C. auris résistant?

Tout comme la surconsommation d’antibiotiques dans l’élevage animal peut favoriser l’apparition d’antibiorésistance dans l’environnement, il est en effet possible que les fongicides aient joué un rôle. Il peut y avoir une implication, mais à mon avis elle est clairement secondaire.  Je pense plutôt que la sélection de champignons est une des résultantes de la surconsommation globale d’antibiotiques au niveau animal et humain. C. auris est donc, à mon avis, un signal du déséquilibre du microbiote dû à la surconsommation d’antibiotiques.

Les hôpitaux français sont-ils prêts à réagir en cas de bouffées sporadiques épidémiques?

Si demain, dans un service, il y a une éclosion de C. auris, la solution est simple : il faut, sans attendre, remplacer les désinfections à base d’ammonium quaternaires par de la chlorhexidine et de la bétadine. Si on connaît la source, on peut l’empêcher de se multiplier.

Mais je ne suis pas inquiet : les moyens les plus efficaces sont les mesures de prévention, de désinfections, des mesures barrières. Encore une fois, on a plus de risque de décéder de la résistance aux antibiotiques que de C. Auris.

 
Il faut être dans la bienveillance vis-à-vis du patient. Dr Benjamin Davido
 

En conclusion :

La concertation entre les 3 maillons que sont le clinicien, le microbiologiste et l’hygiéniste, est cruciale.

Il faut :

  1. chez un malade fragile avec une candidose résistante aux traitements conventionnels, comme les azolés, évoquer C. auris,

  2. confirmer le diagnostic microbiologique avec spectrométrie de masse,

  3. utiliser le traitement de deuxième ligne chez le malade atteint,

  4. travailler avec les hygiénistes sur les bons protocoles de décolonisation et de décontamination de l’environnement.

J’ajouterais qu’il faut non seulement améliorer notre politique d’infectiologie mais aussi éviter, autant que faire ce peu, les gestes invasifs inutiles, les cathéters ou les sondes urinaires étant une porte d’entrée de ces germes. Ceci nous rappelle qu’il faut être dans la bienveillance vis-à-vis du patient. Plus on va faire des gestes invasifs en ne respectant pas les règles d’hygiène simples, plus on favorisera la contamination…

 

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