Prévention CV primaire par statines: les patients britanniques sont-ils sous-traités?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

30 avril 2019

Nottingham, Royaume-Uni — Plus de la moitié des patients britanniques traités par statines en prévention primaire du risque cardiovasculaire n’ont pas obtenu la diminution optimale de plus de 40% de leur taux de LDL-c, conformément aux recommandations du NICE. C’est ce que révèle une étude menée outre-Manche sur plus de 165 000 patients, dont les résultats ont été publiés dans Heart [1].

Après un suivi médian de six ans, l’analyse montre que ces patients ont un risque accru de 22% d’avoir un premier événement cardiovasculaire, comparativement à ceux dont le taux de cholestérol LDL-c a été réduit de plus de 40%. Toutefois, le manque de données sur le profil des patients, notamment sur le tabagisme ou l’indice de masse corporelle (IMC), ne permet pas de caractériser clairement ce sur-risque.

Invité à commenter ces résultats pour Medscape édition française, le Pr François Schiele (Cardiologie et maladies vasculaires, Hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon) estime que l’étude reflète essentiellement l’effet d’une prescription de statines inadaptée (en termes de dose) et non pas un manque d’efficacité du traitement.

Statines d’intensité faible

« La réponse est assez attendue compte tenu de la prescription initiale. Près d’un quart des patients ont reçu un traitement par statines à faible intensité. On peut même, dans ce cas, considérer que la réponse est assez bonne. La question est de savoir pourquoi un traitement si faible est prescrit, alors qu’il n’y a quasiment aucune chance d'atteindre l’objectif ».

En prévention cardiovasculaire primaire par statines, le NICE britannique (National Institute for Health and Care Excellence) recommande de traiter les patients ayant un risque d’événements cardiovasculaires à 10 ans ≥10%, selon le score QRISK2, en visant une réduction du LDL-c d’au moins 40%. Pour rappel, ces recommandations sont moins restrictives que celles de la Société européenne de cardiologie (ESC).

Dans leur étude, Ralph Kwane Akyea et ses collègues (Université de Nottingham, Royaume-Uni) ont repris les données du registre national UK Clinical Practice Research Datalink concernant 165 411 patients britanniques (âge moyen de 62 ans), sans antécédents cardiovasculaires. Ils devaient avoir au moins une mesure du taux de cholestérol un an avant la prise de statines en prévention primaire et une autre deux ans plus tard.

Leur analyse montre que la baisse du taux de LDL-c ne dépasse pas les 40% à deux ans chez 51,2% des patients inclus (n=84 609). Parmi eux, 29% ont reçu initialement un traitement par statine de faible intensité, contre 18% chez ceux qui ont atteint l’objectif cible de LDL-c. Avec un traitement de moyenne intensité, la proportion de patients qui a atteint l’objectif cible de LDL-c a été de 76%. Dans les deux groupes, seuls 5% des patients ont reçu une statine à haute intensité.

Evolution de la prescription

Il apparait toutefois une évolution de la prescription au fil des années. Les patients pris en charge dans les années 2001-2005 étaient plus nombreux à recevoir un traitement de faible intensité, comparativement aux années 2011-2015 (32% contre 9,7%). Le constat est inversé pour le traitement d’intensité élevée (5,2% contre 12,2%).

Après un suivi médian de 6,2 ans, près de 24 000 événements cardiovasculaires ont été recensés (13% des patients inclus). Après ajustement notamment sur l’âge ou le niveau de LDL initial, les résultats montrent que les patients n’ayant pas eu une baisse optimale du cholestérol ont un risque accru de 22% d’avoir un événement CV (HR= 1,22, 95%, IC à 95% [1,19 - 1.25]).

Selon les auteurs, quelques différences ont été constatés entre les deux groupes, notamment sur l’âge, le sexe (les femmes et les plus âgés ont une meilleure réponse au traitement) ou l’indice de masse corporel (IMC) - qui n’était toutefois pas toujours renseigné - mais l’impact de ces facteurs sur la réponse au traitement reste modeste, estiment-ils.

Pour expliquer le manque d’efficacité des statines, ils évoquent un problème d’adhérence au traitement, mais aussi la possible influence d’une variation individuelle d’ordre génétique qui induirait une différence de sensibilité. « Ces résultats soulignent la nécessité d’une prise en charge davantage personnalisée dans le traitement des dyslipidémies. »

Quelle part de variabilité individuelle?

« La variabilité individuelle existe, mais on constate ici que c’est le traitement en lui-même qui est sous-optimal », estime, pour sa part, le Pr Schiele. « A priori, les praticiens ne croient pas à l’intérêt des statines d’intensité élevée ou estiment qu’elles sont à réserver aux cas particuliers, alors qu’elles devraient être prescrites en majorité lorsqu’on vise une telle baisse du cholestérol ».

Le cardiologue regrette aussi cette dénomination de « forte intensité », qui pourrait amener à percevoir ces statines comme « trop fortes » et contribuer à une certaine méfiance. « On a aussi tendance à trop compter sur les mesures hygiéno-diététiques pour réduire efficacement le niveau de cholestérol. Or, le changement de mode de vie ne fait pas tout. »

En plus d’un éventuel problème d’adhérence, non évalué dans l’étude, il évoque également la possibilité d’une modification des doses de statines à la baisse au cours du traitement. « Lorsque la prescription est modifiée, les médecins ont plutôt tendance à réduire les doses. D’où l’importance de traiter correctement dès le début. »

« Je crains toutefois que les praticiens soient surtout réticents à respecter les objectifs des recommandations, par crainte d’un effet délétère d’une baisse trop importante du niveau de LDL, alors que la littérature a apporté suffisamment de preuves du bénéfice sur le risque cardiovasculaire. Ou alors, il y a une méconnaissance sur ces objectifs ou sur l’effet des statines. »

« Inertie thérapeutique »

Dans un éditorial accompagnant l’étude, les Drs Márcio Bittencourt et Fernando Cesena (Université de Sao Paulo, Brésil) évoquent, quant à eux, l’implication d’une « inertie thérapeutique » de la part de médecins réticents à augmenter les doses de statines lorsque l’objectif cible n’est pas atteint. La tendance des praticiens à ne pas respecter les recommandations est, selon eux, bien réelle et observée au niveau mondial.

Les cardiologues considèrent que cette part élevée de patients n’ayant pas réussi à réduire suffisamment leur cholestérol est préoccupante. Ils soulignent toutefois qu’elle pourrait être surestimée puisque la cohorte est composée à 40% de patients pris en charge avant 2006, en suivant d’anciennes recommandations.

L’étude comporte aussi quelques biais, ajoutent les éditorialistes. Il manque notamment des données sur les caractéristiques des patients, en particulier sur le tabagisme ou l’IMC, pouvant avoir une influence sur le risque CV. Il aurait également été intéressant de connaître les molécules prescrites et les doses administrées, ainsi que les variations du LDL-c au cours du suivi.

Malgré ces défauts, ils estiment que l’étude sous-entend clairement qu’ « il est impératif de comprendre pourquoi le traitement par statines conduit à une baisse du niveau de LDL-c plus faible que prévu, avec l’objectif de proposer des stratégies visant à améliorer le respect des recommandations et, par conséquence, les résultats cliniques ».

 

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