Cancer du poumon NAPC : le pembrolizumab supérieur à la chimiothérapie en 1ère ligne

Marine Cygler

Auteurs et déclarations

26 avril 2019

Hong Kong, Chine- L’immunothérapie anti-PD-1 pembrolizumab (Keytruda®, Merck&Co), non encore disponible en France, a prouvé son efficacité en première ligne du traitement des cancers du poumon non à petites cellules (NAPC) lors de l'étude Keynote 024.

Suite à cette étude princeps, l'essai Keynote 042, la plus grande étude évaluant le pembrolizumab seul à ce jour, vient de confirmer l'intérêt pour le pembrolizumab en monothérapie, en particulier pour les patients dont l'expression tumorale du marqueur PDL-1 est la plus importante.

Les résultats sont détaillés dans The Lancet[1].

Pour mémoire, l'étude  Keynote 024 avait comparé l’impact du pembrolizumab et d’une chimiothérapie à base de sels de platine en première ligne de traitement sur 305 patients atteints de cancer du poumon NAPC dont plus de 50 % des cellules exprimaient le biomarqueur PD-L1.

Après un suivi moyen de 11,2 mois, la survie sans progression s’était établie à 10,3 mois pour le bras immunothérapie contre 6 mois chez les comparateurs. Le risque combiné de progression et de décès était abaissé de moitié. Le taux de réponse était plus élevé avec le pembrolizumab : 43 % contre 28 %. Enfin, la survie globale avait été améliorée : à 6 mois 80 % contre 72 % et à 12 mois 70 % contre 54 %.

L'étude Keynote 042 a élargi la population cible en nombre et abaissé le degré d'expression du biomarqueur : les patients éligibles présentaient un degré d'expression de PDL-1 supérieur à 1%.

« Alors que Keynote 024 était incontestablement positive. On voit qu'en élargissant aux patients avec un degré d'expression de PDL-1 d'au moins 1%, et pas seulement ceux à plus de 50 % comme pour Keynote 024, les résultats sur la survie globale du pembrolizumab ne sont pas aussi bons. » constate le Pr Nicolas Girard (Institut Curie, Paris).

Ceci dit, suite à la publication des résultats de Keynote-042, la Food and Drug Administation (FDA) vient d'étendre l'autorisation du Keytruda® à tous les patients  atteints d'un cancer bronchique NAPC à un stade avancé et dont l'expression du biomarqueur PDL-1 est ≥ 1 %[2].     

Trois groupes selon l'expression de PDL-1

La phase III de ce nouvel essai randomisé international multicentrique a inclus, entre décembre 2014 et mars 2017, 1274 patients atteints d'un cancer bronchique NAPC localement avancé ou métastatique, naïfs de traitement.

 
Je suis convaincu de l'intérêt du pembrolizumab seul chez les patients avec un haut degré d'expression de PDL-1 (au moins 50 %). Pr Nicolas Girard
 

Pour l'analyse en intention de traiter, le Pr Tony S K Mok (Université chinoise de Hong Kong) et ses collègues ont distingué trois groupes selon le degré d'expression du biomarqueur : au moins 50 % (599 patients), au moins 20% (818 patients) et au moins 1%, soit l'ensemble de patients (1274 patients).

Un nombre équivalent de patients de chaque groupe a reçu du pembrolizumab ou de la chimiothérapie.

Des résultats globalement bons qui cachent une disparité

La survie globale est significativement plus élevée dans le groupe pembrolizumab comparé au groupe chimiothérapie. Une constatation valable pour les trois groupes.

 

Survie médiane avec le pembrolizumab

Survie médiane avec la chimiothérapie

PDL-1 ≥ 50 %

   20 mois (IC95 [15,4-24,9])

12,2 mois (IC95[10,4-14,2])

PDL-1 ≥  20 %

   17,7 mois (IC95[15,3-22,1])

 13 mois (IC95[11,6-15,3])

PDL-1≥ 1 %

   16,7 mois (IC95[13,9-19,7])

 12,1 (IC95[11,3-13,3])

« L'effet est meilleur chez ceux dont l'expression des PDL-1 est ≥ 50 %, mais il reste significatif chez tous ceux avec un niveau d'expression du biomarqueur ≥ 1% » écrivent les auteurs.

Un meilleur profil de sécurité

Par ailleurs, des effets indésirables sévères dus aux traitements ont concerné moins de patients recevant du pembrolizumab (18% vs 41% pour la chimiothérapie). Les principaux effets indésirables liés au pembrolizumab observés dans cet essai sont la fatigue, une diminution de l'appétit, des dyspnées, des démangeaisons, de la constipation, des diarrhées, des hypothyroïdies...

L'immunothérapie présente donc un profil de sécurité meilleur que celui de la chimiothérapie.

« En pratique, je suis convaincu de l'intérêt du pembrolizumab seul chez les patients avec un haut degré d'expression de PDL-1 (au moins 50 %). Pour les autres (1% à 49%), je pense que la combinaison « pembrolizumab + chimiothérapie » reste à privilégier » explique Nicolas Girard qui rappelle que le pembrolizumab est une immunothérapie très coûteuse et regrette de ne pouvoir y avoir accès faute d'accord sur les prix.

Quant aux effets indésirables autoimmuns, Nicolas Girard souligne « On est vigilant, très vigilant. Les patients sous immunothérapie doivent être suivis étroitement ».

 

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