Accès à l’imagerie médicale : quelles solutions pour les populations en situation de précarité et de fragilité?

Stéphanie Lavaud

18 avril 2019

Paris, France -- L’équité des soins est à la fois un concept de justice sociale et un objectif que les systèmes de santé modernes et démocratiques, comme le nôtre, doivent se fixer. Pour autant, même si notre système se veut solidaire, l’est-il réellement ?

Comment organiser des soins et des diagnostics fondés, la plupart du temps, sur l’imagerie, quand une partie de la population, celle en situation de grande précarité, de handicap et du grand âge, connait de grandes difficultés d’accès? Peut-on agir différemment pour assurer le « juste soin » auquel chacun a droit?

Ces questions ont fait l’objet d’une discussion ouverte entre la Société Française de Radiologie – à l’initiative de la rencontre –, des professionnels de la santé mentale (Psychiatrie et précarité), des associations caritatives (Ordre de Malte) et des associations de patients, comme l’APF-France Handicap.

L’idée : trouver ensemble des solutions pour faire avancer la prise en charge en qualité et en quantité des personnes les plus démunies ou en situation de handicap.

Des équipes mobiles au-devant des SDF

Comment donner accès à l’imagerie médicale aux personnes en situation de grande précarité ? Le premier à ouvrir la discussion a été le Dr Alain Mercuel, psychiatre à Saint-Anne et chef du Pôle GHU psychiatrie précarité de Paris – ce pôle coordonne des équipes Mobiles Psychiatrie Précarité (EMPP) rattachées aux établissements parisiens interviennent en lien avec les secteurs de psychiatrie pour améliorer l’accès aux soins spécialisés et le suivi des personnes en situation de précarité. « L’équité dans l’accès aux soins est une question d’éthique pour nous » a-t-il affirmé, tout en étant conscient de la réalité des chiffres – environ 3600 sans domicile fixe (SDF) recensés à Paris, dont un tiers présente des troubles psychiques qui nécessitent des soins (Enquête Samanta) et 200 000 à 300 000 dans toute la France. Auxquels vient s’ajouter, depuis 2/3 ans, un nouveau « public » que sont les migrants.

L’imagerie comme vecteur d’accès aux soins

Pour ces populations précaires, l’approche corporelle constitue, selon le psychiatre, « une médiation pour l’accès aux soins ». Il s’explique : « quand les personnes sont réticentes à parler de leur dépression, de leur psychose, de leurs difficultés ou de leur état post-traumatique, les aborder au travers du corps – à l’occasion d’une radio du thorax ou d’une échographie à la PASS dentaire (voir encadré) – fait en sorte que l’imagerie devient un vecteur d’accès aux soins de façon plus générale et plus large, qu’ils soient somatiques mais aussi psychiatriques. Autrement dit : l’objectivation par l’image ouvre des portes à des soins plus complexes, en particulier psychiatriques. « Le fait d’avoir une image, notamment pour les migrants, ouvre un support à la communication qui va même au-delà de l’interprétariat, et ce, quel que soit le contenu de l’image. On peut discuter du corps, et après, de l’esprit ».

Qu’est-ce que les PASS ?

Les permanences d'accès aux soins de santé - PASS - permettent une prise en charge médicale et sociale pour des personnes ayant besoin de soins mais ayant du mal à y accéder, du fait de l’absence de protection sociale, de leurs conditions de vie, ou de leurs difficultés financières. Elles donnent accès à des consultations de médecine générale ou spécialisée et permettent de recevoir des soins dentaires dans une PASS bucco-dentaire, de bénéficier de soins infirmiers, de prises de sang, d’examens radiologiques et d'obtenir des médicaments prescrits par le médecin dans le cadre de la PASS.

La maraude médicale de l’Ordre de Malte

L’accès à l’imagerie est important dans ces populations. Chez les migrants, cela permettra d’investiguer les conséquences de la tuberculose et diagnostiquer des épanchements pleuraux, des souffles cardiaques ou des valvulopathies. De même que la traumatologie nécessite de l’imagerie osseuse. Et « comment faire quand on a besoin de différencier entre érysipèle et phlébite – des pathologies fréquentes chez les personnes dans la rue – quand on n’a pas d’échographe sous la main ? Faudra-t-il attendre 15 jours un rendez-vous dans un hôpital ? » interroge le Dr Mercuel. Et ce, sans garantie que le SDF s’y présente. Car assurer un parcours de soins dans la rue pose la question de l’observance. « Dans la rue, la première chose que l’on perd, c’est la notion du temps et c’est un travail incroyable de leur donner un rendez-vous et qu’ils le respectent, a confirmé le Dr Guy Lessieux, qui a créé, il y a 20 ans, avec l’Ordre de Malte, une maraude dans les Hauts-de-Seine (92). « Un rendez-vous, on l’oublie dans les 2 heures » insiste le médecin bénévole, responsable des maraudes au service des plus fragilisés, avant d’enchaîner sur le fonctionnement des dites maraudes en région parisienne.

« Les maraudeurs sont les acteurs de première ligne, ils repèrent la souffrance qu’elle soit physique ou psychique, puis accompagnent vers des acteurs de seconde ligne que sont les urgences des hôpitaux, les médecins bénévoles, les PASS, et les équipes mobiles comme celles de Psychiatrie et précarité. Nous nous rendons au chevet des patients qui nous sont signalés soit par le 115, soit par la Croix-Rouge, soit par la Protection Civile ou d’autres associations. Quand des personnes se plaignent d’affections médicales, alors nous nous rendons sur site » explique-t-il.

La « médecine foraine »

La maraude médicale de l’Ordre de Malte est la seule à ce jour comprenant des médecins. La raison : « il faut savoir que ce que nous faisons s’apparente à de la « médecine sur le trottoir » et est appelé « médecine foraine », explique le Dr Lessieux. C’est normalement strictement interdit par le code de déontologie, mais le Conseil national de l’Ordre le tolère parce que « vous êtes là pour soigner les personnes », m’avait dit son président quand je l’avais rencontré. Avec un véhicule, nous ne transportons pas les malades mais nous disposons d’un cabinet médical ambulant, où nous pouvons accueillir les patients à la rue s’ils acceptent de monter à l’intérieur – parce que souvent ils ont peur d’être « embarqués ». Au besoin, nous les examinons sur le trottoir. Dans le cas des plus précaires, obtenir un examen d’imagerie médicale est extrêmement difficile car beaucoup ne bénéficient d’aucune couverture sociale (ni CMU, ni CMU-c, …). Ils ont soit perdu leurs droits, soit n’ont pas fait la demande pour les obtenir, perdu leurs papiers. Il y a bien les PASS, mais c’est loin de leur souci ».

Vaincre les réticences

Autre problématique de taille : « les SDF ont du mal à accepter de se soigner. Il faut des semaines pour établir la confiance. L’approche est très difficile et très personnelle », a constaté le médecin de l’Ordre de Malte citant l’exemple d’un patient vivant dans la rue et souffrant d’un horrible ulcère. « Il s’en fichait de mourir mais ne voulait pas qu’on lui coupe la jambe, c’est le seul argument qui lui a fait accepter les soins. Pour un autre, j’ai mis 4 ans pour le soigner d’un cancer de la prostate. Donc, vous imaginez bien qu’un rendez-vous pour une échographie, une radiographie, un scanner ou même une IRM, c’est très difficile » poursuit-il.

Véhicule avec échographe embarqué

Attentives à ces deux témoignages, et désireuses au nom de la Société Française de Radiologie de s’investir dans cette problématique de l’accès à l’imagerie pour les plus précaires, sa vice-présidente, le Pr Anne Cotten, par ailleurs radiologue au CHR de Lille, et le Dr Myriam Edjlali, neuroradiologue à l’hôpital St-Anne (Paris), ont interrogé les intervenants sur les moyens de les aider.

L’un et l’autre sont tombés d’accord pour considérer que créer un véhicule avec de l’imagerie embarquée à bord, et du personnel formé, serait salutaire. Pour des raisons pratiques, le choix de l’échographie serait privilégié et prioritaire car le plus facile à mettre en place. A l’exemple de ce qui se fait, déjà en France, avec des bus dentaires à proximité des foyers, ou encore, à l’étranger, avec des scanners embarqués dans l’ambulance pour les AVC. Une proposition qui a retenu l’attention des 2 interlocutrices de la SFR. « On pourrait trouver des radiologues impliqués, jeunes ou moins jeunes, qui voudraient bien donner de leur temps » a suggéré le Pr Cotten tandis que le Dr Edjlali a évoqué, notamment pour la radiographie, la possibilité de mettre en place de la télémédecine, via un système de stockage numérique.

Pourquoi ne pas tenter une expérimentation sur 3 mois, en stationnant un véhicule équipé d’un échographe portable en des lieux précis dans la Cité ? ont proposé les Drs Mercuel et Lessieux.

Amener l’imagerie au chevet des plus âgés

Si les SDF sont exclus de l’accès à des soins complexes, la même problématique se retrouve pour d’autres populations, ainsi les personnes en situation de handicap et les personnes âgées hébergées en EPHAD, comme en ont témoigné les deux représentants associatifs, Louis Matias, coordonnateur personnes âgées pour l’Ordre de Malte, et Hervé Delacroix, administrateur de l’Association des paralysés de France (APF)-France Handicap. « Comment réaliser un panoramique dentaire chez une personne autiste – une situation très inconfortable, induisant des pertes de repères qui aggravent les troubles du comportement – sans fournir au patient des explications adaptées, un accompagnement et sans le mettre entre les mains d’un professionnel formé. C’est d’ailleurs la même chose pour un examen d’imagerie, quel qu’il soit, pour une personne âgée atteinte de la maladie d’Alzheimer, témoigne Louis Matias. Dans ces deux cas, il faut que l’imagerie vienne à nous. C’est aujourd’hui ce qui se pratique ponctuellement dans nos EPHAD où la télémédecine est mise en place pour les radios et les échos, avec de la téléradiologie pour l’interprétation. C’est, en revanche, beaucoup plus compliqué pour l’imagerie lourde type scanner ou IRM, qui, elle, ne se déplacera pas. Il faut donc favoriser la construction de réseaux de soins dans le cadre de partenariat pour éviter les délais et de se déplacer aux urgences ». Et ce d’autant qu’avec la réforme de la tarification des ambulances, la question du transport est devenue un casse-tête, ont confirmé unanimement les professionnels du grand-âge, présents lors de la rencontre.

Faire en sorte de ne pas être résumé à son handicap

Pour Hervé Delacroix, « l’accès aux soins en situation de handicap est tout aussi problématique, qu’il s’agisse de personnes avec des difficultés d’élocution, en fauteuil roulant, ou souffrant d’obésité. Entre la question de l’accueil (par un praticien sensibilisé au handicap qui fasse confiance à la personne qui accompagne), celle de l’accès aux locaux, la peur de l’annonce de mauvaises nouvelles et l’équipement parfois inadapté en matériel de radiologie, il est des expériences malheureuses qu’on ne veut pas revivre. » La prise en charge de la personne handicapée demande donc souvent une préparation et une mise en situation en amont, pour, à la fois, l’acte lui-même et tout ce qui l’entoure. Par exemple, les difficultés d’accès aux dépistages sont renforcées pour les personnes en fauteuil roulant. Chez celle-ci, la prévalence du cancer du sein serait ainsi 2 fois plus grande que chez les autres. « Pourquoi ferait-on une mammographie à une personne handicapée ? » interroge de façon provocatrice le représentant de France Handicap, qui invite « à combattre le refus de soin, à faire en sorte que les personnes ne soient pas résumées à leur handicap » et que leurs autres problèmes de santé ne soient pas considérés comme « subalternes ou accessoires ».

Après ce tour de table fructueux, les Pr Cotten et le Dr Edjlali ont exprimé à nouveau la volonté d’engagement de la SFR pour une plus grande équité en matière d’accès aux soins. Elles ont conclu à la nécessité de « s’adapter à ceux qui sont exclus, via, par exemple, la mise en place d’équipes mobiles radiologiques, et, dans le cas du handicap et du grand âge, à la nécessité de fournir des informations spécifiques et adaptées qui aillent jusqu’au patient ». En termes d’amélioration de l’information, Anne Cotten a précisé qu’un site est en cours de construction à la SFR pour expliciter les différents examens d’imagerie aux patients mais elle s’est montrée intéressée par les outils de communication SantéBD présentés, lors de la rencontre, par Catherine Franc de l’association CoActis Santé (voir encadré ci-dessous).

 

SantéBD : des outils pédagogiques pour expliquer les examens d’imagerie

Une application, des vidéos et des BD numériques – avec des dessins clairs et rassurants – qui expliquent comment se déroulent une consultation, un soin, un examen médical avec un langage simple et facile à comprendre (FALC), c’est ce que propose SantéBD. Concrètement, on trouve sur le site des BD dont le contenu est personnalisable au profil de chaque patient (enfant, adulte, fille, garçon, fauteuil roulant) et une large sélection de thèmes de la santé allant de l’examen d’imagerie aux soins dentaires en passant par la prévention. Et ce, de façon totalement gratuite. « Il s’agit de faire en sorte que la personne s’identifie le plus possible à ce qui va se passer lors de l’examen (ou de la consultation) » a expliqué Catherine Franc, cofondatrice de l’association CoActis Santé. SantéBD s’adresse aux enfants, aux personnes qui ont des difficultés pour comprendre ou pour communiquer (aphasie, autisme, surdité, malvoyance, compréhension) et aux personnes parlant mal le français. Peuvent aussi être intéressés les aidants professionnels et familiaux, de même que les professionnels de santé pour les aider à donner des explications et à faire comprendre les examens, consultations, etc…. « C’est un projet très collaboratif où nous avons souhaité mettre tout le monde autour de la table, aussi bien les structures concernées que les associations du handicap, pour expliquer en amont, lever les peurs et se préparer, faciliter et éviter les renoncements aux soins et, au final, faire gagner du temps au système de santé. Il s’agit d’initiatives concrètes pour lutter contre cette situation et faire évoluer les regards et les mentalités, faciliter un rapport dans la dignité entre le soignant et le soigné, quels que soient ses fragilités ou son handicap » a affirmé la cofondatrice.

Où trouver SantéBD ?

  • En téléchargeant l’application (Google play ou App Store)

  • Sur le site internet www.santebd.org

  • Sur la chaîne SantéBD YouTube

 

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