Soupçons sur la dialyse: les néphrologues se défendent et préparent un livre blanc

Vincent Richeux n'a pas de liens d'intérêts en rapport avec le sujet

Auteurs et déclarations

15 avril 2019

Paris, France — La prise en charge des patients hémodyalisés est-elle vraiment de qualité en France ? Avec les soupçons de fraude dans des centres de dialyse à la Réunion et la multiplication des contrôles au niveau national, il apparait légitime de se poser la question. Tout en saluant les progrès réalisés dans le domaine, la Société francophone de néphrologie dialyse et transplantation (SFNDT), qui prépare un livre blanc sur le traitement des patients atteints d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), suggère quelques pistes d’amélioration.

Après la mise en évidence d’anomalies d’ordre financier, « des centres de dialyse de plusieurs régions de France vont être contrôlés », a confirmé l’Assurance maladie auprès de Medscape édition française, sans apporter plus de précision sur les critères de sélection. « Les investigations visent à identifier des cas de fraudes par facturation de consultations non réalisées, de fautes liées à des erreurs de cotation d’actes ou de pratiques abusives par démultiplication des actes au-delà des besoins des patients. »

Le sujet est particulièrement sensible depuis les révélations de dysfonctionnements au sein de l’Association pour l’utilisation du rein artificiel à la Réunion (Aurar), soupçonnée de pratiques abusives. Le Canard enchainé, puis Le Monde en début de mois ont révélé le contenu d’un rapport de la chambre régionale des comptes de la Réunion, qui dresse un bilan sévère de l’activité de l’association.

Des activités fort lucratives

L’Aurar prend en charge près de la moitié des 1 600 patients dialysés de La Réunion dans 16 centres de dialyse. Une première alerte a été lancée en 2017 par David Gruson, ancien directeur général du CHU de la Réunion, avec l’association de patients insuffisants rénaux chroniques Renaloo, qui accusent notamment l’Aurar de favoriser le maintien des patients en unité de dialyse et les empêche d’être orientés vers la greffe, par souci de rentabilité.

Dans son rapport, dont la publication est imminente, la chambre régionale des comptes, saisie fin 2017, évoquerait des activités au caractère lucratif contestable, ainsi que des comptes ne reflétant pas la réalité et dénonce un manque de contrôle de la part des autorités. L’association à but non lucratif aurait accumulé 52,6 millions d’euros, dont 19 millions en patrimoine immobilier. Trois membres du directoire auraient touché 447 000 euros en 2017.

De son côté, l’Aurar s’est dite finalement satisfaite des conclusions définitives du rapport qui lui a été remis et qui, selon l’association, « corrige certaines erreurs et interprétations ».

Il n’empêche, cette affaire questionne sur la qualité de la prise en charge de l’IRCT en France. D’autant plus que les investigations se multiplient. En plus de celles lancées par l’Assurance maladie, la Cour des Comptes – qui avait déjà épinglé le coût prohibitif de la dialyse en 2015 – a lancé une autre enquête, au niveau national, à la demande, cette fois, du Sénat.

Renaloo mise au pilori

Face aux soupçons grandissants, les néphrologues sont montés au créneau pour défendre leur profession et la prise en charge des patients dialysés. « Il est illégitime d’amalgamer des dysfonctionnements observés dans tels ou tels centres à toute une profession », a commenté le Pr Gabriel Choukroun (CHU Amiens-Picardie), président de la SFNDT, dans un message publié sur le site internet de la société.

Tout en précisant qu’il faut dénoncer ou condamner les éventuelles dérives, qui resteraient cantonnées à une minorité de professionnels, il rappelle que « le traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale a permis de sauver la vie de millions de patients dans des conditions qui n’ont cessé au fil des années de s’améliorer. »

Concernant l’accès à la greffe, considérée comme la meilleure option thérapeutique pour les patients atteints d’IRCT, le Pr Choukroun précise que « beaucoup de patients ne sont pas transplantables parce que trop âgés » et « le nombre de prélèvements est insuffisant au regard de la liste d’attente », qui ne cesse de s’allonger.

Dans son message, le président réagit surtout aux accusations relayées dans la presse, selon lui sans preuves, après l’affaire concernant l’ile de La Réunion. Et s’en prend en particulier à la présidente de l’association Renaloo, qui a évoqué, dans une interview accordée au journal Le Monde, un manque de transparence dans la pratique de la dialyse en France.

Il termine avec une précision qui fait figure d’avertissement pour d’autres potentiels lanceurs d’alerte : « La SFNDT en a tiré des conclusions et a décidé de ne plus inviter Renaloo aux réunions qu’elle organise avec les associations de patients ».

La dialyse en chiffres

Selon le dernier bilan du réseau REIN (Réseau épidémiologie et information en néphrologie) de l’Agence de biomédecine, près de 85 000 patients reçoivent en France un traitement de suppléance, soit 1 260 patients par million d’habitants. Parmi eux 45% sont porteurs d’un greffon rénal et 55% sont en dialyse. En 2017, 13 500 patients étaient en attente d’une greffe. On compte environ 3 600 greffes rénales par an.

On distingue deux techniques de dialyse : l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. Avec l’hémodialyse, le sang est filtré à travers une membrane artificiel. Elle se déroule à domicile ou dans une structure spécialisée, qui peut aussi offrir la possibilité au patient de gérer lui-même sa dialyse (auto-dialyse). La dialyse péritonéale utilise le péritoine pour la filtration et s’effectue en général à domicile.

En France, 56% des patients en dialyse sont pris en charge dans des centres lourds, 18% dans des unités de dialyse médicalisées, 18% dans des unités d’auto-dialyse, 7% en dialyse péritonéale et 1% en hémodialyse à domicile. Selon l’Agence de la biomédecine, un patient sur cinq n’a pas vu de néphrologue avant le début de la dialyse et un sur trois débute le traitement en urgence.

La France bien placée

De son côté, le Pr Philippe Brunet (CHU de Marseille), ancien vice-président dialyse de la SFNDT, a également tenu à s’exprimer. Dans un texte transmis à Medscape édition française, il explique que la France, « contrairement à ce que l’on veut nous faire croire », n’est pas si mal placée par rapport à ses voisins en ce qui concerne la transplantation ». Parmi les pays européens les plus peuplés, le Royaume-Uni arrive en tête avec 52% de patients greffés, précise-t-il.

Il reconnait le coût « très élevé » du traitement de l’IRCT, qu’il justifie notamment par une réglementation spécifique qui impose un maximum de quatre patients par infirmier, ainsi que par la prise en charge adaptée des plus de 75 ans, particulièrement développée. Il évoque également les soins complémentaires nécessaires, faisant intervenir par exemple des psychologues ou des assistants sociaux.

Pour autant, selon lui, des améliorations sont à apporter sur la prise en charge des patients avant le stade de la dialyse et de la greffe, avec l’objectif « d’orienter davantage de patients vers la transplantation et de retarder la nécessité de la dialyse ».

Une prise en charge plus précoce permettrait également de laisser davantage le choix au patient parmi les différentes méthodes de dialyse, estime pour sa part le Pr François Vrtovsnik (Hôpital Bichat, AP-HP, Paris), vice-président dialyse de la SFNDT, interrogé par Medscape édition française. L’insuffisance rénale étant souvent détectée trop tard, « beaucoup de patients sont mis en dialyse en urgence. Il est difficile dans ces conditions de mettre en place une dialyse à domicile ».

Renforcer le dépistage

« On compte trois millions de personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique, dont 250 000 à un stade avancé. La prise en charge pourrait être améliorée en amont à travers la sensibilisation, la prévention, mais aussi le dépistage de l’insuffisance rénale, assez peu symptomatique, chez les patients à risques, comme les diabétiques ou les hypertendus » estime le néphrologue parisien.

 
Une prise en charge plus précoce permettrait également de laisser davantage le choix au patient parmi les différentes méthodes de dialyse Pr François Vrtovsnik
 

Lorsque les patients sont préparés à une future dialyse, « ils peuvent choisir la méthode, en concertation avec leurs proches », et s’orienter vers la modalité (hémodialyse, dialyse péritonéale, à domicile…) la plus adapté à leurs attentes. La part de la prise en charge en centres lourds pourrait ainsi être réduite, ce qui diminuerait nettement les coûts.

Une meilleure répartition entre les différentes options de traitement implique également de renforcer la coordination entre les centres de soins, ajoute le Pr Vrtovsnik. « Il est difficile pour un seul centre de proposer toutes les méthodes. Il existe des conventions entre structures de soins pour se répartir les activités de dialyse. Il faudrait qu’elles soient davantage appliquées ».

Projet de forfaitisation

En ce qui concerne les coûts, ils sont justifiés en particulier pour maintenir la qualité de la prise en charge en centres lourds, estime le Pr Vrtovsnik. « Les tarifs reflètent l'ampleur des soins et sont adaptés aux enjeux de la prise en charge de patients souvent âgés et en perte d’autonomie. Il faut pouvoir s'adapter à leurs besoins. »

La réforme en cours du financement de la dialyse, qui prévoit d’intégrer une forfaitisation, devrait améliorer le parcours de soins. « A condition que la part variable permette de recruter davantage de personnels pour des soins de support, qui contribuent à ralentir la progression de la maladie et à préparer le patient à la dialyse de son choix ».

Pour améliorer la prise en charge, la SFNDT prépare actuellement un livre blanc à destination des professionnels. « Les propositions devraient être principalement axées sur le développement de la dialyse à domicile au travers de propositions visant à renforcer la prise en charge précoce de la maladie rénale, améliorer l’information et l’implication des patients dans un parcours de soins et le choix du traitement. »

Le livre blanc devrait également porter sur la tarification et la formation, « plus globalement sur l'organisation des soins ».
 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....