Cas clinique : adolescent avec gonalgies sévères et récidivantes

Zoran Rajković, Dino Papeš

Auteurs et déclarations

4 avril 2019

Discussion

L’âge du patient et son activité sportive peuvent orienter vers un diagnostic lésion ostéochondrale du genou (LOG). La radiographie retrouve une lésion ostéochondrale (LO) peu étendue bien calcifiée de la zone condylienne fémorale qui va dans le sens de ce diagnostic (figure 1). L’image peropératoire (figure 2) confirme l’hypothèse.

Physiopathologie

La LO du condyle fémoral est caractérisée par une atteinte nécrotique de l’os sous-chondral et du cartilage en regard. Il se produit ensuite un clivage entre l’os sous-chondral pathologique épiphysaire et l’os adjacent qui donne naissance à des corps étranger libres intra-articulaires.[1]

Bien que le terme « ostéochondrite » sous-entende une inflammation, l’absence de cellules inflammatoires dans les prélèvements articulaires effectués chez ces patients ne va pas dans ce sens et suggère une cause non-inflammatoire. La physiopathologie de la LOG n’est pas encore parfaitement élucidée, il semblerait que les traumatismes répétés puissent jouer un rôle, tout comme de possibles phénomènes ischémiques. Lorsque la séparation d’un fragment ostéochondral se produit, il peut être retrouvé in situ, partiellement ou totalement détaché.[1] En cas de séparation totale, le fragment devient un corps étranger intra-articulaire. Une lésion du cartilage articulaire peut induire une augmentation du flux de liquide synovial dans l’épiphyse ce qui peut être à l’origine de l’apparition d’un micro-kyste sous chondral.

Epidémiologie

La LO est une pathologie rare qui touche chaque année 15 à 30 personnes pour 100 000 habitants.[] 2 ] Les patients jeunes sont les plus concernés et l’âge moyen de survenue des symptômes est compris entre 10 et 20 ans. Néanmoins des formes cliniques sont décrites à tout âge. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes avec un ratio compris entre 2/1 et 5/3 selon les études.[2,3,4,5]

On distingue deux formes cliniques de la maladie : la forme juvénile qui survient avant la fermeture des cartilages de croissance et la forme plus tardive.[5]

Avec la participation de plus en plus importante d’adolescents (garçon et filles) à des compétitions sportives, le nombre des cas rapportés a augmenté.[5]

Les sports à haut impact tels que la gymnastique, le football, le basketball ou le tennis majorent le risque de LO au niveau des articulations les plus sollicitées.[5,6] D’autres facteurs tels qu’une croissance rapide pendant la puberté, des anomalies phosphocalciques ou des atteintes de la formation du tissus osseux pourraient aussi jouer un rôle, mais aucune étude ne l’a formellement démontré.[7,8,9]

Chez certains patients, l’hypothèse d’une prédisposition génétique a été évoquée.[8,10,11]

Dans 3 cas sur 4, c’est le genou qui est le siège de la LO, viennent ensuite le coude (6 %) et la cheville (4%). Les lésions du condyle interne sur l’épine tibiale sont les plus fréquentes (75 % des cas) alors que le condyle médian n’est atteint que dans 10 % des cas et la région antérieure inter-condylienne dans 5 % des cas.[5,12,13,14,15,16,17,18,19,20]

Certains auteurs soulignement que les cas de LO de l’astragale sont de plus en plus fréquemment diagnostiqués puisque des examens d’imagerie (IRM et scanner) sont désormais réalisés pour analyser les douleurs de cette zone. La localisation astragalienne pourrait devenir, dans les années qui viennent, la localisation la plus fréquente de LO.[20]

Diagnostic

La LO se traduit cliniquement par une douleur articulaire - éventuellement associée à des craquements à la mobilisation - un œdème et une raideur articulaire. Ces symptômes peuvent être aggravés par l’activité physique et la pratique du sport. Lorsque la LO touche une articulation du membre inférieur, le patient peut boiter. Un blocage articulaire peut parfois survenir en cas de séparation d’un fragment qui devient un corps étranger intra-articulaire. Les symptômes diminuent généralement en cas d’immobilisation articulaire.

D’autres signes cliniques peuvent être présents : épanchement synovial articulaire, sensibilité au toucher dans la zone lésionnelle, atrophie quadricipitale et faiblesse musculaire. Il est aussi possible que la LOG s’associe à une impossibilité de tendre intégralement le genou.

Le fragment libre peut parfois être palpable. Le test de Wilson permet de confirmer un diagnostic de LOG: l’articulation est d’abord fléchie à 90° (assis en bord de lit) puis les deux pieds sont ramenés en rotation interne et les jambes sont étendues dans cette position. Arrivé à 30° de flexion, les pieds sont placés en rotation externe. Si la douleur disparaît au moment de la rotation externe, alors le test est positif.[21] 

Néanmoins, une étude conclut que ce test n’était pas positif chez 24 des 32 patients qui présentaient des signes radiologiques de la LOG.[21]

Examens complémentaires

Différents examens complémentaires permettent d’évaluer la LOG. Les radiographies standard (face/profil/échancrure schuss), l’arthrographie, l’échographie, l’IRM (avec ou sans injection de produit de contracte), le scanner, la scintigraphie au technétium et l’arthroscopie peuvent être utilisés. Les radiographies standard peuvent être négatives dans les formes précoces ou de petit volume. L’incidence de Notch est la plus utile pour évaluer la partie latérale du condyle fémoral médian.[4]

L’IRM est le meilleur examen non invasif : il permet d’apprécier la stabilité lésionnelle et, lorsque l’examen est associé à une injection de gadolinium, la vitalité du fragment.[16,22,23]

L’IRM est particulièrement utile chez les adultes afin de préciser la stabilité ou l’instabilité des lésions. Elle est moins essentielle chez l’enfant.[25,26]

En l’absence de possibilité de recours à l’IRM, un scanner avec ou sans injection de produit de contracte peut être proposé. L’arthroscopie, quant à elle, permet le diagnostic mais aussi la réalisation d’un geste thérapeutique.[3,4,20] L’analyse des lésions au cours de ce geste permet la classification des lésions dont les stades sont définis par l’International Cartilage Repair Society.[24] 

En France, la classification morphologique de Bedouelle est la classification de référence. Elle comporte 4 stades :

  • le stade 1 correspond à une image lacunaire bien délimitée comportant parfois des petites calcifications à l’intérieur.

  • le stade 2 correspond à la présence d’un nodule plus ou moins condensé avec un liseré́ périphérique.

  • le stade 3 correspond à une image en grelot signant l’ouverture du cartilage.

  • le stade 4 à un fragment libre détaché dans l’articulation avec une niche vide.

Traitement

Le traitement de LO du condyle fémoral dépend de l’âge du patient et du grade de l’affection. De façon générale, plus le patient est jeune, meilleur est le pronostic. Cette affirmation est particulièrement vraie chez les enfants qui possèdent encore un cartilage de croissance dont l’avenir articulaire est plus favorable que celui des adolescents plus grands et des adultes. Néanmoins, certains enfants dont les cartilages de croissance ne sont pas encore fermés, peuvent présenter des formes cliniques à évolution douloureuse dans le temps.[5]

Chez les enfants plus jeunes qui présentent des lésions avec fragments non déplacés, le traitement initial est fondé sur la limitation des activités, l’utilisation de cannes anglaises, l’immobilisation, le glaçage et l’analgésie orale.[5]

Une intervention chirurgicale précoce peut être proposée chez les enfants dont le cartilage de croissance est proche de la fermeture et dont le stade de la maladie est élevé.

Dans un premier temps, les patients les plus jeunes doivent être pris en charge de façon non-chirurgicale (orthopédique) pendant 3 à 6 mois. Si les symptômes persistent ou que les lésions s’aggravent à la radiographie, alors un traitement chirurgical doit être proposé.

Chez les adultes, une prise en charge orthopédique doit aussi être proposée, mais elle est souvent insuffisante pour améliorer les signes cliniques. La chirurgie est donc plus facilement proposée aux adultes.[5]

Il peut s’agit d’une arthroscopie ou d’une chirurgie ouverte. Différentes approches sont possibles : perforations qui ont pour objectif de stimuler la revascularisation du fragment en provoquant un saignement depuis la médullaire, fixation du fragment, exérèse du corps étranger libre, greffe mosaïque (plot de cartilage hyalin avec son support osseux), greffe de chondrocytes (auto ou hétérogreffe).[5]

Le taux de succès des différentes techniques varie selon les études, l’âge des patients et leur degré d’atteinte.

Parmi les techniques d’avenir prometteuses, le transfert d’un cylindre ostéochondral ou une implantation de chondrocytes autologues pourraient permettre la reconstruction concomitante des lésions osseuses sous-jacentes du fait de la présence à la fois de cellules et d’une matrice extracellulaire.[27]

Ochs et coll. ont présenté leurs résultats à 2 à 5 ans sur 26 patients atteints de formes grade II/IV qui ont subi une intervention biologique en un temps. Tous ces patients ont été améliorés cliniquement et l’analyse radiologique a montré qu’il existait un remodelage tissulaire concomitant.[27] L’IRM a aussi confirmé ces bons résultats.

Le patient de ce cas clinique a subi une arthroscopie puisqu’il était impossible d’avoir accès à une IRM. L’examen a mis en évidence une lésion de la rotule (3 × 1 cm) ce qui a conduit à une conversion en mini-arthrotomie (figure 2).

Le fragment osseux a été fixé avec 2 vis et deux broches orthopédiques résorbables.

Le contrôle radiologique a retrouvé une consolidation de la fracture et après prise en charge par un kinésithérapeute, l’enfant a retrouvé sa mobilité normale.

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