Cancer du sein: après 74 ans, le dépistage reste indispensable

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

3 avril 2019

France — Le dépistage organisé du cancer du sein est aujourd'hui proposé, en France, à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. Toutefois, cette limite de 74 ans aurait un effet « pervers », selon le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et la Ligue nationale contre le cancer[1].

Pr Carole Mathelin

« Dans l’esprit des femmes et des médecins cela signifie qu’après 74 ans, le dépistage ne sert plus à rien. C'est une erreur. Du coup, de nombreux cancers du sein de la femme âgée sont découverts à un stade tardif, plus difficile à traiter. Nous sommes obligés d’enlever le sein, les ganglions, la chirurgie est mutilante et les chiffres de mortalité ne sont pas bons », a indiqué le Pr Carole Mathelin (chef du service de sénologie au CHU de Strasbourg et responsable de la commission sénologie du CNGOF) lors d'une conférence de presse intitulée « Cancer du sein: après 74 ans, le dépistage reste indispensable contrairement aux idées reçues »[1].

Pr Israël Nisand

« 4500 des 11 200 décès/an par cancer du sein concernent des femmes de plus de 74 ans. Parler de prévention du cancer du sein en arrêtant notre vigilance à 74 ans est devenu une aberration sur le plan de la santé publique », a souligné le Pr Israël Nisand (Président du CNGOF). « Nous gagnerions énormément en vies humaines en modifiant le dépistage du cancer du sein. Incitons le corps médical et les patientes à ne pas considérer qu’après 74 ans, on ne justifie pas d’une recherche du cancer du sein. La limite de 74 ans a été fixée à une période où l’espérance de vie des femmes n’était pas ce qu’elle est aujourd’hui », a-t-il précisé.

Partant de ces constats, le CNGOF et la Ligue contre le cancer souhaitent sensibiliser les femmes et leurs médecins à la nécessité de poursuivre, au-delà de 74 ans, les examens cliniques (autopalpation + palpation du médecin) et les dépistages individuels réguliers par mammographie.

Pour le CNGOF, il n'est pas question de prolonger le dépistage organisé au-delà de 74 ans mais de proposer un dépistage individuel tous les deux ans en fonction de l'état de santé et de l'espérance de vie des patientes.

« Mieux que l’âge chronologique, c’est l’âge physiologique qui doit être pris en considération », souligne la chirurgienne strasbourgeoise.

Convaincu du bienfondé de prolonger le dépistage individuel du cancer du sein au-delà de 74 ans, l'InCa a décidé d'envoyer un courrier aux patientes précisant que le risque de cancer du sein persiste au-delà de 74 ans, pour les inciter à ne pas arrêter le dépistage régulier.

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Cancer du sein de la femme âgée : il n'est pas moins agressif !

« On dit souvent que le cancer du sein de la femme âgée n’est pas très grave. Mais c’est faux », a martelé le Pr Mathelin.

Certes, tous les ingrédients sont là pour la réussite du traitement.

La plupart des cancers du sein chez la femme âgée sont biologiquement plus favorables :

  • souvent hormonodépendants (autour de 80% des cancers du sein vers 80 ans),

  • de faibles grades,

  • moins d’HER-2.

Toutefois, en raison du vieillissement, l’immunité antitumorale est moins performante. A un certain moment, l’organisme n’arrive pas à encapsuler la lésion tumorale, en raison de la sénescence des fibroblastes. Résultat : ce cancer, qui au départ est biologiquement favorable, va devenir rapidement agressif parce qu’il n’y aura pas de barrière », souligne l'intervenante.

Dr Jean-Yves Seror

« Il y a un véritable paradoxe, les tumeurs sont de meilleur pronostic mais le diagnostic est trop tardif ce qui grève le pronostic des patientes », renchérit le Dr Jean-Yves Seror, radiologue à Paris, membre de la commission sénologie du CNGOF.

Qui traiter et pour quel bénéfice ?

Mais le dépistage du cancer du sein a-t-il réellement un rapport bénéfice-risque favorable au-delà de 74 ans ?

A cette question, les orateurs ont clairement répondu par l'affirmative.

D'une part en raison de l'agressivité des cancers du sein de la femme âgée, décrite ci-dessus, mais pas seulement.

Concernant le risque de faux positifs à la mammographie et donc à la crainte des sur-traitements dans une population fragile, le Dr Seror a expliqué qu'avec l'âge, les seins étaient moins denses, plus faciles à analyser, écartant ces risques. « Chez la femme âgée, la mammographie a une excellente sensibilité », a-t-il précisé.

Aussi, concernant les traitements, la question d'une iatrogénie médicamenteuse accrue chez la femme âgée est légitime.

Pr Marc Espié

Toutefois, là encore, le Pr Marc Espié, oncologue et responsable du centre des maladies du sein de l’hôpital Saint-Louis à Paris, a rappelé que ce n'était pas l'âge de l'état civil mais l'âge physiologique qui devait primer pour le choix des traitements.

Il préconise donc de réaliser le test Oncodage de l'InCA chez toutes les patientes avant de débuter un traitement (voir document PDF joint). Cet outil permet aux oncologues d’identifier les personnes âgées à risque de mauvaise tolérance pour un traitement anticancéreux et de leur proposer une consultation adaptée. Le questionnaire porte sur la perte d'appétit, la perte de poids, la motricité, les problèmes neuropsychologiques, le nombre de médicaments, l'âge (<80, 80-85, >85 ans) et le ressenti du patient sur son état de santé. Un score ≤ à 14 révèle une vulnérabilité ou une fragilité gériatriques devant conduire à une consultation adaptée.

Quels traitements ?

Selon les recommandations de l’EUSOMA et de la SIOG[2], l’hormonothérapie est le traitement médical le plus souvent proposé chez les femmes âgées mais la chimiothérapie et les thérapies ciblées sont possibles en fonction des caractéristiques du cancer du sein de chaque patiente et de son état général.

Une hormonothérapie première peut être proposée aux personnes âgées avec un cancer hormono-dépendant qui ont une espérance de vie limitée (<2-3 ans) et pour lesquelles un acte chirurgical n’est pas envisageable ou qui refusent la chirurgie. Dans ce cas, l’avis d’un gériatre est fortement recommandé pour estimer l’espérance de vie et pour guider la prise en charge des comorbidités réversibles. Aussi, il est raisonnable de choisir le tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase en fonction des effets indésirables potentiels (plutôt du tamoxifène en cas de risque de fractures et plutôt un anti-aromatase en cas de risque d'embolie pulmonaire ou de thrombose).

Concernant l’hormonothérapie adjuvante, l’efficacité du tamoxifène ou des inhibiteurs de l’aromatase n’est pas liée à l’âge. L’omission de l’hormonothérapie est une option pour les patientes avec une petite tumeur à bas risque (pT1aN0) ou avec des comorbidités mettant leur vie en jeu.

En cas de besoin, la décision de traiter avec une chimiothérapie adjuvante ne doit pas être fondée sur l’âge. Les patientes âgées avec une tumeur RH- N+, sont celles qui potentiellement en bénéficieront le plus. Globalement, 4 cycles d’une chimiothérapie à base d’anthracyclines sont généralement préférés à une chimiothérapie de type CMF (Cyclophosphamide ENDOXAN® + Méthotrexate + 5-FU). Les chimiothérapies conventionnelles AC (adriamycine et cyclophosphamide) ou CMF sont meilleures que la capécitabine. Enfin, les taxanes peuvent être ajoutées aux anthracyclines chez les patientes âgées à haut risque mais en bonne santé ou peuvent remplacer les anthracyclines pour réduire le risque cardiaque.

En cas de surexpression de HER2, les patientes sans pathologie cardiaque doivent être traitées par trastuzumab en association avec la chimiothérapie.

Enfin, lorsque le cancer est au stade métastatique, l’hormonothérapie est le traitement de choix pour les patientes avec un cancer RH+.

La chimiothérapie est indiquée en cas de cancer RE-, ou réfractaire à l’hormonothérapie ou en cas de maladie évoluant rapidement. Une mono-chimiothérapie ou une chimiothérapie orale sont des options chez les patientes âgées. Les diminutions de dose et/ou de schémas dans chacun des protocoles sont controversées mais sont à considérer en fonction de la pharmacologie et de la toxicité

Les patientes avec un cancer du sein surexprimant HER2 doivent recevoir une thérapie ciblée anti-HER2 et une chimiothérapie. Chez les patientes avec un cancer HER2+ RE+ et ayant une contre-indication à la chimiothérapie ou avec une maladie non agressive, un traitement anti-HER2 associé à une hormonothérapie est une option.

Chez les patientes avec des métastases HER2+ RE-, le trastuzumab en monothérapie peut être une option raisonnable.

Les « nouvelles » thérapies ciblées anti CDK 4/6 utilisées en association avec l’hormonothérapie ne semblent pas plus toxiques chez les femmes âgées. L’utilisation de l’évérolimus peut également être discutée.

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