Infarctus du myocarde: le seuil décisionnel de la troponine ultrasensible à nouveau contesté

Dr Jean-Pierre Usdin

1er avril 2019

Southampton, Royaume-Uni — Utilisé pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde, le dosage de la troponine cardiaque I ultrasensible (cTnI-us) n’est pas adapté à la population hospitalière. C’est ce que suggère une étude anglaise, qui révèle que la valeur seuil normale, fixée par le fabricant, varie d’une population de patients à une autre [1].

« Il est important que le personnel médical comprenne que l’utilisation d’un unique seuil de cTnI-us dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde est inapproprié. Cette limite supérieure dépend du contexte et du profil clinique des patients », ont commenté les auteurs de l’étude.

L’infarctus du myocarde est défini avec un seuil décisionnel pour le dosage de la troponine ultrasensible établi au 99ème percentile, soit la valeur pour laquelle 99% de la population de référence saine est négative. Au-delà de ce seuil, on considère qu’il y a une atteinte myocardique.

La pertinence de cette valeur normale haute est toutefois contestée, notamment parce qu’elle est définie à partir d’une population en bonne santé pour être appliquée sur une population clinique. Le taux de troponine peut, par exemple, apparaitre plus élevé en cas d’altération de la fonction rénale ou de trouble infectieux. 

Lors du congrès de l‘ ESC2018 , l’essai High-STEACS a d’ailleurs renforcé les doutes sur l’intérêt de ce seuil décisionnel en montrant que l’utilisation du dosage de la troponine T ultrasensible circulante (Hs-cTnT) induit une hausse des diagnostics d’infarctus, sans pour autant améliorer le pronostic des patients à un an.

L’utilisation d’un unique seuil de cTnI-us dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde est inapproprié.

Un patient sur 20 positif

Dans leur étude observationnelle prospective CHARIOT, le Dr Mark Mariathas (University Hospital Southampton, Royaume-Uni) et ses collègues ont voulu déterminer la distribution et la spécificité des taux de troponine cardiaque I ultrasensible, au sein d’une population hospitalière ou en consultation externe.

Au total, 20 000 patients consécutifs, âgés en moyenne de 61 ans (53% de femmes) ont été inclus. Ils ont tous eu un dosage du marqueur cardiaque. Les chercheurs ont ensuite analysé les concentrations, en fonction des éléments cliniques et des secteurs d’hospitalisation.

Les résultats montrent que 5% des patients présentent des concentrations en cTnI-us supérieures à 40 ng/l, soit le seuil du 99ème percentile fixé par le fabricant du test (Beckman Coulter CA USA). Les chercheurs ont estimé que la valeur normale supérieure correspondant au 99ème percentile de cette population de patients est de 296 ng/L.

En excluant ceux pour lesquels le dosage de cTnI-us a été demandé à des fins précisément cardiologiques, 4,6% des patients ont un taux positif. Le 99ème percentile de cette cohorte est alors évalué à 189 ng/L, soit plus de quatre fois la valeur fixée par le fabricant.

Parmi les patients pris en charge en service d’urgence ayant un dosage de la troponine en dehors d’un contexte cardiaque, 6,7% dépassent le seuil de positivité recommandé par le fabricant. Dans ce cas, les chercheurs estiment que le 99ème percentile est de 215 ng/L. 

En consultation externe (51% de la cohorte), 2% des patients ont un taux positif (99ème percentile à 65 ng/L). Pour les patients hospitalisés (25%), la valeur seuil était estimée à 563 ng/L.

Un taux faible en chirurgie

Comme on pouvait s’y attendre, ce sont dans les secteurs de soins intensifs que les concentrations du marqueur sont les plus élevées : 40% des patients ont un dosage supérieur à la limite haute des 40 ng/l. En salle de déchocage aux urgences, 19,5 % des participants dépassent ce seuil.

Le secteur de médecine interne est aussi pourvoyeur de taux élevés puisque 14% des patients ont un niveau de troponine ultrasensible supérieur. En considérant uniquement plus âgés, le taux passe à 20%.

Paradoxalement, chez les patients admis en chirurgie générale et en orthopédie, la proportion de dosages anormaux n’est pas très importante puisqu’elle est respectivement de 4,6% et 5,2%.

En comparaison avec les patients du secteur des consultations externes, les patients hospitalisés ont des concentrations en cTnI-us significativement plus élevées, notamment dans les unités de soins intensifs (OR= 36,62, IC à 95% [23,86-56,2], p<0,0001), les urgences (OR= 2,79 ; IC à 95% [2,26-3,43] ; p< 0,0001) et les unités médicales (OR 9,08 ; IC à 95% [6,44-12,81] ; p<0,0001).

Le taux limite de troponine I-us indiqué par le fabricant, n’est pas adapté au secteur hospitalier Les auteurs

Redéfinir le seuil de positivité

Le mérite de cette étude prospective incluant de nombreux patients hospitalisés est de montrer que les variations du marqueur cardiaque ne sont pas exclusivement associées  à l’infarctus du myocarde. Par conséquent, de nombreuses situations ne nécessitent pas la cascade de la prise en charge cardiologique que l’on connaît.

D’ailleurs, les auteurs soulignent que la quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde, établie par l’European Society of Cardiology (ESC) en 2018, décline plusieurs circonstances au cours desquelles les marqueurs cardiaques témoignent d’une ischémie ou d’une agression myocardique sans thrombose coronaire [2]

« La question importante concerne les conditions d’application du taux limite de la troponine pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’infarctus (…). Ce risque de diagnostic erroné d’infarctus du myocarde est singulièrement illustré aux urgences, où le 99ème percentile est évalué à 215 ng/L », a commenté le Dr Mariathas.

Cette étude confirme que « le taux limite de troponine I-us indiqué par le fabricant, n’est pas adapté au secteur hospitalier », estiment les auteurs.

Les variations du marqueur cardiaque ne sont pas exclusivement associées  à l’infarctus du myocarde.

Des limites à souligner

Cette étude présente toutefois quelques limites. Elle se focalise notamment sur le dosage de la troponine, sans prendre en compte les événements cliniques, le suivi ou le diagnostic établi chez les patients, à l’exception de ceux admis pour infarctus ou pour tout autre événement cardiaque.

Par ailleurs, un seul dosage de troponine a été évalué chez ces patients. Il n’est donc pas possible de distinguer un stade chronique d’un stade aigu d’une ischémie. On préfère généralement le dosage de la troponine cardiaque T ultra-sensible (cTnT-us) à celui de la troponine I car il est moins sujet à des variations, notamment au cours de l’insuffisance rénale.

Cette notion du contexte clinique et de la dynamique des dosages est de plus en plus partagée par les urgentistes et les réanimateurs. En ville, le dosage au cours du suivi d’une affection cardiaque chronique semble se généraliser. Avec quelles conséquences ?

La question importante concerne les conditions d’application du taux limite de la troponine pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’infarctus  Dr Mark Mariathas

 

 

 

 

 

 

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