Paris, France — Une équipe française a mis au point une nouvelle stratégie de dépistage des varices oesophagiennes en cas de suspicion d’hypertension portale chez un patient atteint d’une maladie chronique du foie. L’arbre décisionnel s’appuie dans un premier temps sur un test sanguin, qui permet d’envisager un début d’évaluation en soins primaires.
Selon les résultats d’une étude présentée lors des Journées Francophones d'Hépato-gastroentérologie et d'Oncologie Digestive (JFHOD 2019), cette stratégie permet d’avoir près de 50% d’examens par endoscopie digestive en moins, une performance largement supérieure à celle obtenue avec les critères Baveno VI, utilisés pour sélectionner les patients les plus à risque [1].
Les varices oesophagiennes sont une des complications de la cirrhose, liée à une hypertension portale. Elles peuvent conduire à des hémorragies digestives, potentiellement mortelles. L'endoscopie digestive haute est donc recommandée en cas de suspicion d’hypertension portale, notamment lors du diagnostic d’une cirrhose, afin de rechercher la présence de varices.
Prévalence des varices en baisse
Grace aux marqueurs non-invasifs de fibrose, les hépatopathies sont désormais détectées beaucoup plus tôt, plus rarement au stade décompensé. Lors du diagnostic, « la prévalence de varices oesophagiennes est passée de 70% à 20%, voire beaucoup moins », a indiqué le Pr Christophe Bureau (CHU de Toulouse), lors d’une conférence de presse [2]. « Beaucoup d’examens par endoscopie sont inutiles. »
Afin de réserver cet examen aux patients à risque, les praticiens appliquent, depuis 2015, les recommandations de Baveno VI sur la prise en charge de l’hypertension portale. Celles-ci considèrent que l’endoscopie digestive n’est plus indiquée chez les patients ayant un taux de plaquettes > 150 000/mm3 et une élasticité hépatique par Fibroscan < 20 kPa (critères de Baveno VI).
Lorsque les patients répondent à ces critères, le risque d’avoir de grosses varices oesophagiennes tombe sous les 5%. Si leur application permet de limiter les examens invasifs inutiles, les performances restent insuffisantes. « L’inconvénient avec ces critères, c’est qu’ils permettent d’éviter seulement 20% des endoscopies inutiles », a souligné le Pr Bureau.
« Accessible à tout praticien »
Afin d’améliorer le dépistage des varices oesophagiennes, le Dr Arthur Berger (CHU d’Angers) et son équipe ont mis au point une stratégie de dépistage et un arbre décisionnel reposant sur des tests non-invasifs et un algorithme spécifique. Ils ont également entrepris une nouvelle évaluation des seuils de l’élasticité hépatique pour mieux sélectionner les patients.
« L’objectif de notre étude est de développer une stratégie globale de dépistage des varices oesophaginennes nécessitant un traitement accessible à tout praticien. Celle-ci implique, dans un premier temps, d’appliquer un test simple, qui ne nécessite pas le recours au Fibroscan », a expliqué le Dr Berger, lors de sa présentation.
Pour évaluer les performances du dépistage, les chercheurs ont mené une étude multicentrique européenne, qui a inclus près de 2 000 patients présentant une hépatopathie chronique, toutes causes confondues. Ils devaient avoir eu un examen par Fibroscan, un dosage des plaquettes sanguines et une endoscopie digestive dans un délai de six mois.
Leur analyse montre que le seuil d’élasticité hépatique par Fibroscan permettant d’obtenir une sensibilité de 100% dans la détection des varices oesophagiennes est de 8,6 kPa, soit un seuil inférieur à celui appliqué dans les critères de Baveno VI. « La majorité des résultats était en faveur d’un seuil à 8,6 kPa, au lieu de 10 kPa pour débuter le dépistage par Fibroscan. »
Le nouveau score MAPLES est à utiliser dès la première ligne de soins
L’équipe a, par ailleurs, développé le score sanguin MAPLES. Celui-ci est déterminé à partir des taux de plaquettes, d’albumine, de créatinine, de prothrombine, du score MELD (calculé avec les valeurs de la bilirubine totale sérique, de la créatinine et de l’indicateur de coagulation INR) et du niveau de transaminases. Le sexe et l’étiologie sont également pris en compte.
Selon la nouvelle stratégie proposée par les chercheurs, ce test sanguin est à utiliser en première ligne. Les résultats de leur étude montrent que le risque de varices oesophagiennes de stade 2 et 3 est suffisamment faible (inférieur à 5%) avec un test MAPLES négatif pour ne pas poursuivre le dépistage. Le test est alors à renouveler tous les ans.
Avec un score MAPLES positif, l’évaluation de l’élasticité hépatique par Fibroscan est recommandée. En cas de dureté hépatique ≥ 8,6 kPa, l’arbre décisionnel suggère d’appliquer un algorithme, baptisé APPLES, qui évalue le risque en combinant les valeurs du score MAPLES et celle obtenu avec le Fibroscan. Si le test combiné est positif, l’endoscopie est indiquée.
Moins d’examens par Fibroscan
En appliquant le score MAPLES en première ligne, « on peut éviter un examen par endoscopie chez 18,5% des patients », alors que la réalisation d’un examen par Fibroscan en première intention permet d’éviter seulement 4,5% des endoscopies, avec un seuil de 8,6 kPa, a commenté le Dr Berger.
La stratégie en deux temps, associant le test sanguin dans un premier temps, puis un Fibroscan, combinés avec l’algorithme, « permet d’éviter entre 42% et 57% des endoscopies ». Elle permet aussi d’éviter la réalisation d’un examen par Fibroscan chez 18 à 26% des patients.
« En pratique, cette stratégie peut être appliquée par tous, sans surcoût et utilise des variables usuelles du bilan hépatique. Elle réduit les coût directs en permettant de diminuer le nombre d’endoscopies et de Fibroscan à réaliser », a ajouté le gastro-entérologue.
Le calcul du score MAPLES et l’algorithme APPLES devraient être prochainement mis en ligne, en accès libre, « dès que les résultats de l’étude seront publiés ».
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Citer cet article: Dépistage de l’hypertension portale : un nouveau score pour limiter les endoscopies inutiles - Medscape - 28 mars 2019.
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