POINT DE VUE

VIH : les temps forts de la CROI 2019

Pr Gilles Pialoux

Auteurs et déclarations

27 mars 2019

Le blog du Pr Pialoux - infectiologue

TRANSCRIPTION

Gilles Pialloux — Bonjour. Gilles Pialloux — je suis ravi de vous retrouver pour ce blog. Je suis professeur de maladies infectieuses à l’hôpital Tenon et aussi à l’université Paris-Sorbonne. Je rentre de la conférence américaine sur les rétrovirus, la CROI, qui s'est déroulée à Seattle. Il s'agit de la 26e édition de cette conférence  internationale —60 % d’Américains, 40 % du reste du monde, essentiellement l’Europe et l’Afrique anglophone . 

Seattle : une ville particulièrement touchée par le VIH

Pour dresser le décor de Seattle par rapport à la lutte contre le VIH : la ville est extrêmement touchée, c’est la deuxième ville LGBT des États-Unis après San Francisco. La ville, aussi, a une nouvelle problématique très importante sur la côte ouest : l’augmentation des homeless — il y a plus de 8000 homeless dans le King County qui contient la ville de Seattle, avec une politique  de la ville qui est pour l’instant très en retard par rapport à ce qui se fait à San Francisco.

Enfin, cette ville de Seattle connaît, comme toute une partie des États-Unis, une explosion des overdoses avec les opioïdes de synthèse et avec les produits dérivés de la pharmacopée, comme le fentanyl.

Parmi tous les sujets abordés à la CROI — j'en ai choisi trois importants.

L'Amérique face au VIH

Le premier, c’est la géopolitique du VIH. La conférence américaine a commencé par un discours très politique du très politique Anthony Fauci , qui a été un des grands leaders de la lutte contre le sida depuis le début, 78 ans, en pleine forme, et qui a dirigé longtemps le CDC au début de l’épidémie du VIH. Il est venu  mettre en musique scientifique, si je peux dire, la déclaration de Donald Trump qui souhaite mettre tout en place pour mettre fin au VIH en 2030.

Nous pouvons imaginer qu'il s'agit d'une déclaration d’intention, mais les éléments qu’a fournis Antony Fauci sont assez saisissants.

D’abord, les courbes de décroissance des nouvelles contaminations sont connues comme étant spectaculairement en baisse à San Francisco entre 2007 et 2017, autour d’un facteur cinq de diminution de ces contaminations et on observe ce même phénomène de baisse à Washington. Ces villes ont associé une politique de dépistage intensive, la mise sous PREP des personnes séronégatives, notamment des gays, une mise sous traitement extrêmement rapide et l’utilisation du traitement comme outil de prévention.

Nous aimerions bien avoir ces données en France, à Paris ou dans d’autres villes particulièrement touchées.

Qu'a fait l’administration américaine ? C’est très simple : elle a mis sur une même ligne toutes les administrations. Le CDC, le NIH, etc., les cinq structures qui s’occupent de la santé aux États-Unis et tous les responsables à l’intérieur de ces structures qui ont en charge le dossier VIH/IST ont été regroupés sous une même tutelle du secrétariat d’État à la santé avec des moyens développés pour arriver à juguler encore plus les nouveaux diagnostics aux États-Unis. Ce sera très intéressant à suivre.

Il faut, tout de même rappeler que les États-Unis ont un problème qu’on voit bien dans la PREP, mais aussi dans le traitement. Les Afro-Américains représentent 13 % de la population, mais 43 % des nouveaux diagnostics de VIH parmi lesquels 60 % d’entre eux sont des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et 76 % ont moins de 35 ans.

Donc, le fait d’être migrant, d’être plus jeune, moins de 35 ans, de ne pas avoir de sécurité sociale privée, sont des éléments qui augmentent le risque d’être contaminé par le VIH. Ces enjeux américains ont été déclinés dans un certain nombre de conférences. 7

PREP : état des lieux

Un point qui a été extrêmement développé, c’est évidemment la PREP, la prophylaxie préexposition avec deux axes. Le premier, c’était de voir à l’échelle mondiale comment se situe la PREP. Nous avons eu des chiffres — pour la France entre 11 000 et 15 000, autour de 270 000 aux États-Unis et très peu de pays ont accès à la PREP de manière remboursée par un système de la collectivité. On peut citer l’Écosse, très récemment, le Danemark et, bien sûr, la France, qui était le premier pays.

Sur le plan scientifique, il y a eu beaucoup de communications sur les nouveaux outils de développement de la PREP au-delà de l’utilisation du TRUVADA, notamment avec les essais qu’on avait un peu oublié d’anneaux vaginaux, anneaux vaginaux qui ont un intérêt majeur, celui d'associer associer sur le même anneau à délitement progressif des contraceptifs, des antirétroviraux, éventuellement des antifongiques et des antibactériens.

Dans d’autres ordres d’idées, il y a aussi un développement de douches rectales utilisant des antirétroviraux. Elles sont encore testées sur desmodèles animaux, mais c’est tout à fait intéressant. Et puis, bien sûr, les injectables, les intramusculaires, avec, notamment, le cabotégravir, qui est un inhibiteur d’intégrase qui est développé en injectable une fois par mois en thérapeutique et qui déjà l’objet d’essais en Afrique chez les femmes âgées, notamment, de 18 à 45 ans. 3200 femmes ont été incluses dans un essai qui est en cours et pour lequel on n’a pas encore de résultats, qui est l’essai 084. Donc quelque chose de très encourageant sur ces molécules. On peut rajouter aussi une nouvelle molécule développe par Merck : l’EFdA, ou molécule 8591, qui a, là aussi, un profil tout à fait intéressant puisqu’elle pourra être administrée per os une fois par semaine et sera probablement un outil, aussi, de prophylaxie préexposition.

Le problème des IST

Qui dit prophylaxie préexposition, qui dit PREP, dit débat sur les infections sexuellement transmissibles avec un sujet qui est – qui de la poule ou de l’œuf, est-ce que ce sont les populations qui viennent à la PREP qui ont énormément de facteurs de risque d’IST ou est-ce que la PREP, du fait qu’elle cible uniquement le VIH, qui facilite le développement de ces IST. Ce qui est sûr, c’est qu’il y a une explosion des IST aux États-Unis — 1,59 million de Chlamydia, 468 000 cas de gonorrhée, une exposition aussi de la syphilis, avec une augmentation de 156 % entre 2013 et 2017, y compris chez les femmes, qui posent effectivement un certain nombre de soucis, notamment avec l’augmentation des syphilis congénitales, qui a augmenté dans la même période de quatre ans de 155 %.

Cette problématique des IST est évidemment une mauvaise nouvelle, mais ce qui est une bonne nouvelle, c'est qu’elle bénéficie de la recherche qui est mise sur le VIH dans tous ces pays.

Il a été montré en conférence plénière, que plusieurs molécules sont en développement pour essayer de parer les problèmes de résistance aux antibiotiques, notamment le problème des résistances à l’azithromycine ou à la ceftriaxone qui sont pointées pour le gonocoque au niveau mondial.

Après le patient de Berlin, celui de Londres : au-delà du scoop médiatique

On ne peut pas terminer ce court résumé de la conférence de CROI sans parler du scoop !

Il y avait, depuis maintenant 10 ans, le patient de Berlin qui est fonctionnellement guéri par une greffe de moelle et, maintenant, nous avons le patient de Londres qui a été présenté par le professeur Gupta de Cambridge, cette fois-ci cachant à la fois son âge, bien sûr son nom, son visage et on ne sait pas grand-chose de cette personne, si ce n’est qu’elle a été allogreffée de moelle en utilisant un donneur homozygote delta 32. Cette double délétion prive les cellules du récepteur CCR5, un des récepteurs d’entrée dans les cellules, et est censée protéger totalement du virus, ce qui est le cas, en tout cas, pour un patient de Berlin.

C'est résultats ont créé beaucoup d'agitation dans les médias grand public en France et dans le reste du monde, mais peu au niveau de la conférence de Seattle. 

Pourquoi sommes nous extrêmement prudents ? Le patient est en rémission complète comme le patient de Berlin, mais là, nous sommes juste à quelques mois. Deuxièmement, ce n’est absolument pas reproductible. Qui va avoir une irradiation corporelle, comme le patient de Berlin, une immunosuppression très sévère pour l’acceptation de la greffe de moelle pour le patient de Londres pour arriver à contrôler son VIH ?

Il s'agit purement de la recherche pour la recherche, soyons très clairs.

C'est aussi l’occasion de rappeler qu’en dehors du patient de Berlin et du patient de Londres, maintenant, il y a eu des expériences aux Pays-Bas, en Allemagne, à Minneapolis, au Chili, qui se sont soldées par le décès de la personne qui était à la fois VIH et avec une hémopathie maligne.

Je vous remercie.

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