Nouvelles recommandations américaines de prévention primaire du risque CV : quoi de neuf ?

Marine Cygler, Susan Jeffrey

25 mars 2019

La Nouvelle-Orléans, Etats-Unis- L'American College of Cardiology (ACC) et l'American Heart Association (AHA)* viennent de publier leurs nouvelles recommandations sur la prévention primaire du risque cardiovasculaire[1,2]. Elles ont été présentées au même moment au congrès de l'ACC 2019[3].

Comme attendu après les résultats des études ARRIVE , ASCEND et ASPREE , un des changements les plus marquants est le positionnement contre l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire dans plusieurs populations de patients. Les autres recommandations n'ont pas surpris. Mais le document deviendra une ressource d'informations centrale car il regroupe tous les aspects de la prévention primaire- mode de vie, poids, cholestérol, hypertension artérielle,...- dans le domaine cardiovasculaire.

Lors d'une conférence de presse de présentation des recommandations, le Dr John Warner, ancien Président de l'AHA, a rappelé qu'environ 80 % des maladies CV peuvent être évitées grâce à des modifications du mode de vie. « Ces recommandations 2019 tiennent compte de l'individu comme un tout et montrent comment en travaillant main dans la main, cliniciens et patients peuvent mieux gérer les vulnérabilités individuelles » a-t-il commenté.

Le document met en avant le mode de vie sain.  « En s'appuyant sur des preuves scientifiques, nous savons que seuls 10 à 20 % de notre santé est déterminée par les soins médicaux que nous recevons. 70 à 80 % sont liés à des déterminants sociaux », a-t-il indiqué.

Pour le Dr Warner, ces recommandations sont complètes et en harmonie avec les recommandations existantes sur le surpoids et l’obésité, l’hypertension ou le cholestérol.

Les principales recommandations 

L’estimation du risque CV  d’abord

« On ne peut pas faire de la prévention sans comprendre les facteurs de risque », a rappelé le Dr Amit Khera, membre du comité d’écriture des recommandations (Université du Texas, école de médecine Southwestern, Dallas) lors de la conférence de presse.

De ce fait, pour  les adultes, âgés de 40 à 75 ans, la prévention doit passer par l'évaluation du risque de maladie cardiovasculaire (ASCVD/Atherosclerotic Cardiovascular Disease) à 10 ans.

Pour les patients âgés de 20 à 39 ans, « il est raisonnable d'évaluer les facteurs de risque tous les 4 à 6 ans, même si on ne peut pas formellement calculer le  risque cardiovasculaire global à 10 ans. »

Aussi, avant l'initiation d'un traitement médicamenteux (antihypertenseur, statines, aspirine), une discussion entre le médecin et son patient concernant les risques d’accidents CV est recommandée. D’autre part, d’autre examens peuvent être nécessaires comme l’évaluation du score calcique.

Régime alimentaire : les graisses trans vivement déconseillées

Les adultes devraient avoir un régime alimentaire sain, offrant une place importante aux légumes,  fruits, noix, céréales complètes et aux protéines d'origine végétale ou de viande maigre. En revanche, il est recommandé de diminuer les apports en viandes transformées, en glucides raffinés, en sels et en boissons sucrées. Le document préconise le remplacement des graisses saturées par les graisses poly et monoinsaturées. Nouveauté : la consommation de graisses trans est vivement déconseillée. Le comité recommande également de porter une attention particulière à l’influence des déterminants sociaux sur la nutrition (zone d’habitat, niveau socio-économique…).

Activité physique : la conseiller régulièrement

Le médecin devrait conseiller régulièrement à son patient de pratiquer de l'activité physique, 150 minutes hebdomadaires pour des efforts modérés, 75 pour des efforts intenses. Des travaux récents montrent que le simple fait de conseiller l'activité physique à des patients sédentaires augmente leur aptitude à devenir actifs, avec un nombre de personnes à conseiller de 12 pour qu'une personne augmente son activité. Même si l'objectif de la recommandation n'est pas atteint, faire des efforts, même limités, est toujours bénéfique.

A noter, on sait déjà qu'en prévention secondaire, l'activité physique est essentielle (Lire Expertise collective de l'Inserm : l'activité physique pour les malades chroniques, c’est parti!)

Obésité : prendre en compte les facteurs de stress et de résistance

 Pour les adultes en surpoids ou obèses, le soutien et les conseils ainsi que la restriction calorique sont recommandés pour atteindre puis maintenir une perte de poids. Calculer l'indice de masse corporelle est recommandé chaque année, ou plus fréquemment si besoin, pour révéler un surpoids ou une obésité. Il est « raisonnable » de mesurer le tour de taille pour identifier les patients à risque métabolique. Des conseils sur le mode de vie pour aider à la perte de poids devraient inclure une évaluation des facteurs de stress, du sommeil et des freins individuels.

Diabète : d’abord l’hygiène de vie

« Pour diminuer le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients diabétiques, il est désormais clair qu’il ne faut pas uniquement s’attaquer à la glycémie mais aussi agir de façon préventive sur la nutrition, l’exercice, le poids, la pression artérielle, le cholestérol et les médicaments », note le Dr Khera.

Pour les patients atteints de diabète de type 2, les modifications du mode de vie, avec un plan de nutrition sur-mesure, et la pratique d'activité physique sont cruciales. Si une médication est indiquée, la metformine doit être prescrite en première ligne, suivie d'un inhibiteur du  SGLT2 (non commercialisés en France) ou d'un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Ces dernières molécules hypoglycémiantes ont « vraiment révolutionné la diabéto-cardiologie » en montrant un bénéfice sur les événements cardiovasculaire et la mortalité.

Tabac : évaluer le statut tabagique à chaque consultation

Le statut vis-à-vis du tabac de chaque adulte devrait être évalué à chaque visite médicale. Les fumeurs devraient être aidés et fortement incités à l'arrêt du tabac. Il est préconisé d’associer approche pharmacologique et comportementale et même, d’associer deux formes de substituts nicotiniques plutôt qu’une.

Aspirine dans un certain nombre de cas très limités 

Un des changements majeurs de ces nouvelles recommandations concerne l'aspirine. Les résultats des essais ARRIVE, ASCEND et ASPREE ont modifié la balance entre le bénéfice de la prise d'aspirine et le risque de saignement. Aujourd'hui, l'aspirine à faible dose fait l'objet d'une recommandation IIB (en général : non, occasionnellement : oui). L'aspirine pourrait être envisagée pour la prévention primaire chez les adultes de 40 à 70 ans qui sont à risque CV élevé mais pas à risque de saignement accru. Une recommandation particulière indique que l'aspirine ne devrait pas être utilisée en routine chez les patients de plus de 70 ans et chez ceux, quel que soit leur âge, qui présentent un risque élevé de saignement.

Statines : reprise des recommandations 2018

Les recommandations concernant le cholestérol reprennent celles de 2018, qui n’ont traité que de cette thématique. Les statines sont recommandées en première ligne en prévention primaire CV chez les patients avec des taux de LDL élevés (> ou = à 190 mg/dL), ceux avec un diabète de type 2, ceux âgés entre 40 et 75 ans (avec au moins un facteur de risque et un risque CV à 10 ans supérieur à 7,5%), et ceux identifiés avec un risque ASCVD, après une discussion avec le médecin. Le score calcique peut aider à la prise de décision de traiter.

Pression artérielle : privilégier les approches-non pharmacologiques

Alignées sur celles de 2017 concernant la pression artérielle, les recommandations mettent en avant des interventions non-pharmacologiques, notamment le régime alimentaire, chez tous les patients souffrant d'hypertension artérielle ou présentant une tension artérielle élevée. Pour les patients nécessitant un traitement médicamenteux, l'objectif est de parvenir à une pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg.

 

*Ont aussi collaboré à ces recommandations : l’American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, l’ American Geriatrics Society, l’ American Society of Preventive Cardiology, et la Preventive Cardiovascular Nurses Association.

 

Cet article est une adaptation de l’article New AHA/ACC CVD Primary Prevention Guideline publié sur Medscape US le 17 mars 2019.

 

 

 

 

 

 

 

 

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