Spécial ACC : les études marquantes

Pr Gilles Montalescot, Pr Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

20 mars 2019

Enregistré le 17 mars 2019, à la Nouvelle-Orléans, États-Unis

Dans cette 2ème partie consacrée aux études marquantes du 68e congrès de l’American College of Cardiology (ACC), Gabriel Steg et Gilles Montalescot commentent les études Apple Heart et Heartline, COAPT et COACT, POET, WRAP-IT et ODYSSEY OUTCOMES. 

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — Bonjour, je suis Gabriel Steg, de l’hôpital Bichat à Paris, et j’ai le plaisir de recevoir aujourd’hui Gilles Montalescot de la Pitié-Salpêtrière, à Paris également, pour discuter des essais qui ont été présentés à l’ACC 2019 à la Nouvelle-Orléans, un congrès très riche où il y a eu tellement d’essais qu’on ne peut pas en parler en une seule séance [voir la 1re partie : TAVI et AOD à l’honneur à l’ACC 2019 ].

Les études Apple : Apple Heart et Heartline

Gabriel Steg — Parlons de la grande étude qui a inauguré le congrès, qui a eu une session dédiée avec grand renfort de publicité, qui est l’étude Apple Heart .

Gilles Montalescot — C’est une étude particulière. D’abord, c’est une étude observationnelle qui avait beaucoup d’ambition, puisque le but était quand même de recruter un demi-million non pas de patients mais d’individus, pour faire de la détection de la fibrillation auriculaire. Il y a eu finalement 420 000 sujets recrutés à qui on a offert une montre Apple avec l’idée que la photopléthysmographie, qui détecte ce qui se passe comme flux dans les capillaires et qui pouvait donner l’information que le rythme est régulier ou pas. Alors ce n’est pas un électrocardiogramme, c’est une information sur le rythme régulier ou pas, et quand on répète ça cinq fois, on a une notice sur son iPhone qui dit « il y a une suspicion de rythme irrégulier. » Et là, Apple avait mis en place une interface, une application pour que la personne entre en contact avec un médecin, cette fois via l’application, et que le médecin puisse enclencher ou pas l’étape suivante, celle-ci étant d’envoyer un patch électrocardiographique, c’est-à-dire une seule dérivation, parce que la première version de la montre en question n’enregistre pas d’électrocardiogramme. Il y a eu donc 2100 notifications sur les 420 000 sujets et en gros 650 patches envoyés aux patients. Et sur les 650 patches envoyés, je crois qu’il y en a 450 qui sont retournés, qui sont revenus, donc on voit qu’il y a quand même beaucoup de pertes en ligne au long du processus entre les notifications, les patients qui utilisent ou pas l’application, les patches qui partent, les patches qui reviennent ; et puis, au bout du bout, quand c’est revenu, on compare l’électrocardiogramme monodérivation à ce qui se passe dans la montre et on voit que la montre fait pas mal du tout avec une valeur prédictive positive de 84 % et qu’on a une fibrillation auriculaire chez 34 % des patients sur ce segment très limité de la population. Dans l’intervalle, il y a quand même 57 % des patients qui, quand ils ont eu la notification sur leur iPhone n’ont pas fait confiance à l’application qui les emmenait vers la gestion du patch et ont appelé leur docteur et ont résolu ou pas le problème avec leur médecin habituel. Donc on en est là. Le diagnostic se fait assez facilement – la question est : quelle validité tout cela a avec une nouvelle génération de montres qui permet d’enregistrer maintenant l’électrocardiogramme, en tout cas aux États-Unis, pas en France, pas en Europe encore, ça viendra.

L’étude suivante est plus séduisante à mes yeux. Elle s’appelle HEARTLINE et cette étude a quand même pour but de randomiser les sujets pour « j’ai la montre » et « je n’ai pas la montre ».

Gabriel Steg — Avec un critère de jugement qui est, cette fois-ci, un critère composite clinique sur les événements cliniques habituels.

Gilles Montalescot — Voilà. Est-ce qu’on a un impact sur la mortalité, l’infarctus et l’accident vasculaire cérébral ?

Donc c’est une vraie étude, mais pas comme on en a l’habitude — elle est un peu virtuelle parce que tout se passe aussi à distance, y compris la collection des données et l’analyse des données et donc on ne voit pas de comité d’adjudication, par exemple, des événements comme on connaît. Donc cela va être un nouveau mode d’étude clinique pour cette détection à l’échelle d’une population de la fibrillation auriculaire. Sur cette étude qui vient d’être présentée, il y a quand même des choses à dire, en particulier que probablement, vu du côté du cardiologue, ce n’est pas la bonne population.

Gabriel Steg — Ce sont des patients jeunes.

Gilles Montalescot — Ce sont des jeunes, des geeks, qui sont en bonne santé ; on a 0,5 % de suspicion de fibrillation auriculaire chez eux, et on passe à 0,1 % quand on a moins de 40 ans et à 3 % qu’on a plus de 65 ans. Mais c’est une population très particulière. On aimerait que ce soit testé chez les patients qui en auraient besoin, mais c’est là où le problème est un peu plus difficile.

Gabriel Steg — En tout cas, cela a été le grand sujet de la première journée du congrès avec, quand même, une plate-forme qui a été offerte à Apple pour sa communication qui, je dois dire, était assez impressionnante pour des résultats qui ne m’ont pas mystifié, on peut dire.

Gilles Montalescot — Non.

Gabriel Steg — En tout cas pour la phase qui a été montrée, même si la taille de l’étude est impressionnante, plus de 400 000 sujets — un Américain sur 600 — et les moyens qu’Apple est capable de déployer pour mettre en œuvre une étude comme ça, à distance, sont toujours impressionnants. Je pense que c’est quand même le début d’une nouvelle ère.

Gilles Montalescot — Oui. Je pense, aussi.

Etude COAPT sur le MitraClip : suivi sur la qualité de vie

Gabriel Steg — Dans les études plus traditionnelles, il y a eu deux études intéressantes, l’une sur le suivi de COAPT sur le MitraClip dans l’insuffisance mitrale fonctionnelle, sur la qualité de vie dans COAPT.

Gilles Montalescot — Oui, cette donnée sur la qualité de vie est intéressante parce qu’on connaît les résultats de l’étude et le MitraClip fonctionne et réduit la mortalité de l’insuffisance cardiaque, mais quid des patients en termes de qualité de vie lorsqu’ils ont survécu? Cela a été très bien analysé et la qualité de vie s’améliore très vite, quasi immédiatement, et il n’y a pas de perte le long des deux ans de suivi. Donc, cette qualité de vie améliorée persiste tout au long du suivi et elle est nettement améliorée. L’autre élément intéressant de cette analyse, c’est pour les patients qui n’ont pas l’amélioration de leur qualité de vie. C’est un prédicteur de mortalité : ils vont mourir plus que les autres. D’où l’intérêt, quand même, dans le suivi des patients, de regarder si on a bien obtenu ce qu’on veut obtenir chez ces patients-là, qui sont des patients graves : insuffisance cardiaque, fraction d’éjection abaissée, haut risque de mortalité. Et ceux qui ne se sentent pas améliorés sont plutôt à risque d’avoir des complications, y compris un excès de décès. Donc je trouvais l’analyse intéressante pour ces patients qu’on suit en consultation et qui souvent sont améliorés, mais d’autres moins. Et je pense que ceux qui le sont moins sont un peu plus inquiétants.

COACT : coronarographie dans l’arrêt cardiaque

Gabriel Steg — Alors, une étude dont le nom ressemble à COAPT, qui s’appelle COACT, mais qui est sur un sujet complètement différent : la coronarographie dans l’arrêt cardiaque.

Gilles Montalescot — Oui. Alors, en France on connaît un peu le sujet, puisqu’il y avait eu l’étude de Christian Spaulding par le passé un peu dans le même domaine. Là, l’idée était de se dire « mais on voit tellement de patients arrivés en salle de cathétérisme après un arrêt cardiaque pour une coronarographie, et la coronarographie ne montre rien ou montre des lésions chroniques dont on ne sait pas quoi faire — faisons l’étude randomisée. » Alors les Hollandais ont fait l’étude randomisée, comme ils savent le faire — un essai académique bien conduit à partir d’Amsterdam. Et ils ont choisi délibérément les patients qui avaient fait un arrêt cardiaque, étaient réanimés pour l’arrêt cardiaque, mais étaient inconscients après la phase de réanimation. Donc là, ce n’est pas le choc électrique qui ramène le patient à la conscience et on a un patient avec une conscience parfaite. Il n’est pas conscient et il rentre dans les manœuvres de réanimation, y compris l’hypothermie. Et ce patient a un électrocardiogramme et cet électrocardiogramme ne montre pas de sus-décalage du segment ST. Que faire dans ce cas-là ? Et à l’heure actuelle, on voit ces patients arriver chez nous, on fait des coronarographies et souvent des coros blanches, en tout cas qui ne débouchent pas sur un geste de revascularisation. Donc là, ils ont fait une étude randomisée : faire cette stratégie de coronarographie systématique chez un patient qui a fait l’arrêt cardiaque, qui a été réanimé, choqué, qui n’a toujours pas de conscience, qui n’a pas de sus-décalage sur l’électrocardiogramme et qui n’a pas, non plus, d’autre explication extracardiaque à l’arrêt qu’il a eu. Et, dans cette situation-là, ils ont randomisé : on fait la coro immédiate ou on amène le patient en réanimation et on fera la coro plus tard, si on a envie de la faire. Et ils avaient décidé d’analyser la mortalité, ils avaient prévu 40 % de mortalité — ils ont eu un peu moins, plutôt 35 % en moyenne — et il n’y a absolument aucune différence sur tous les critères analysés, le critère primaire, mais aussi la liste des critères secondaires, rien ne sort si ce n’est un délai lorsqu’on fait la coronarographie pour atteindre la température cible d’hypothermie. On pourrait dire que c’est quand même ennuyeux, parce que finalement ces patients-là ne sont pas protégés et vont faire plus de dégâts neurologiques et, en fait non, il n’y a pas plus de dégâts neurologiques, ce qui repose la question du timing de l’hypothermie et des températures cibles. Mais l’étude est intéressante. Pas de sus-décalage sur l’électrocardiogramme après un arrêt cardiaque réanimé chez un patient inconscient sans autre explication, il faut arrêter de les pousser en grande d’urgence vers les salles de cathétérisme à deux heures du matin — ça n’apporte pas grand-chose.

Gabriel Steg — Une bonne nouvelle pour les cathétériseurs d’astreinte qui se lèveront un peu moins peut-être, ou en tout cas, avec le sentiment d’être appelés quand il y a vraiment besoin. Il faut dire que c’est une habitude assez française, parce que dans beaucoup d’autres pays, quand il n’y a pas clairement de diagnostic d’infarctus du myocarde ou de suspicion forte d’infarctus du myocarde, ces patients n’ont pas nécessairement une coronarographie en urgence.

Gilles Montalescot — C’est vrai. Alors, reste la question des circonflexes occluses où on peut manquer le sus-décalage du segment ST, des blocs gauches ou droits — sans rentrer dans les détails — il y a quand même des circonstances où il faut, sans doute, discuter un peu.

Étude POET : antibiothérapie orale vs IV dans les endocardites

Gabriel Steg — Alors, il y a eu beaucoup d’autres études, le congrès a été très riche. Très rapidement, on peut en mentionner quelques-unes. Il y a eu le suivi à distance de l’étude POET , qui est une étude danoise qui s’intéressait à l’antibiothérapie orale versus intraveineuse dans les endocardites à staphylocoque et streptocoque qui ont initialement été traitées par traitement intraveineux. Et on sait que dans les endocardites, le maintien d’un traitement intraveineux prolongé est source de prolongation d’hospitalisation, donc de coûts considérables, d’inconfort pour les patients. Et ils avaient déjà publié le résultat à court terme dans le New England Journal of Medicine (NEJM) l’année dernière, ils ont publié dans une lettre du NEJM cette année, présentée au congrès, le suivi à distance et la validité de cette stratégie de traitement oral ou de switch précoce vers le traitement oral se confirme — donc c’est plutôt une bonne nouvelle pour les patients.

WRAP-IT : antibiothérapie locale sur le matériel

Gabriel Steg — Une autre étude [ WRAP-IT ]un peu dans la même thématique est une étude sur les pacemakers enrobés d’antibiotique, dans une poche d’antibiotique. Et on observe que cela réduit le risque d’infection. Cela marche, donc c’est intéressant parce que cela reste une des complications les plus redoutées et des plus redoutables de la pose de pacemaker, donc je pense que c’est une bonne nouvelle également.

Gilles Montalescot — Antibiothérapie locale sur le matériel.

ODYSSEY OUTCOMES : alirocumab chez les patients polyartériels

Gabriel Steg — Nous avons présenté des résultats complémentaires d’ODYSSEY OUTCOMES sur les patients polyartériels et on a trouvé ce à quoi qu’on s’attendait et qui avait d’ailleurs déjà été observé dans l’étude FOURIER avec l’évolocumab. Dans ODYSSEY OUTCOMES avec l’alirocumab, on observe que les patients qui sont polyartériels ont premièrement un taux d’événements beaucoup plus élevé que les patients qui n’ont aucune atteinte coronaire ou cardiaque, deuxièmement que le bénéfice relatif du traitement hypolipidémiant est similaire, mais que compte contenu de leur risque beaucoup plus élevé, le bénéfice en valeur absolue est beaucoup plus grand, donc le retour en investissement, si on peut dire, et le nombre de sujets à traiter pour éviter un événement est beaucoup plus faible. Et pour des médicaments relativement coûteux, c’est quand même une chose importante. Il y a là un hotspot de patients à traiter. Quand même, quand on songe aux polyartériels qui ont la triple atteinte coronaire, carotide et vasculaire périphérique, leur taux d’événements à trois ans et de 40 %, leur mortalité de 21 %, alors que ce sont des patients qui ont été sélectionnés dans un essai randomisé, donc ils sont très sélectionnés. Donc cela reste une population gravissime et je pense que c’est probablement une façon assez simple d’identifier des patients à haut risque qui pourraient tirer bénéfice de ces médicaments si on veut vraiment être très malthusien et restreindre leur utilisation. Il y a eu vraiment beaucoup d’autres choses, on ne peut pas tout résumer en 10 minutes, mais cela a été un congrès très riche et je pense qu’on parlera encore longtemps des résultats de l’ACC 2019. Gilles, merci beaucoup.

Voir la 1re partie : TAVI et AOD à l’honneur à l’ACC 2019

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....