TAVI et AOD à l’honneur à l’ACC 2019

Pr Gilles Montalescot, Pr Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

19 mars 2019

Enregistré le 17 mars 2019, à la Nouvelle-Orléans, États-Unis

Dans cette première partie consacrée aux essais sur les TAVI [études PARTNER-3 et EVOLUT R] et à l’essai AUGUSTUS, Gabriel Steg et Gilles Montalescot, commentent les résultats marquants du 68e congrès de l’American College of Cardiology (ACC).

Voir la 2ème partie : Les études marquantes — Apple Heart, Heartline, COAPT, COACT, POET, WRAP-IT et ODYSSEY OUTCOMES

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — Bonjour et bienvenue à l’ACC 2019. Je suis Gabriel Steg de l’Hôpital Bichat et j’ai le plaisir de faire une revue de cet excellent congrès avec Gilles Montalescot de la Pitié-Salpêtrière. Cela a été un congrès extraordinairement riche, avec de grands résultats.

AUGUSTUS : confirmation pour l’apixaban en bithérapie dans la FA après un SCA ou une ICP

On peut peut-être commencer par un des grands essais qui est AUGUSTUS, un essai dans la fibrillation auriculaire chez des gens qui viennent d’être stentés avec, toujours, cette question du traitement antithrombotique optimal. AUGUSTUS [également publiée dans le New England Journal of Medicine] est à la fois la plus grande étude et probablement la plus facile à interpréter. (Voir aussi l'analyse détaillée de l'étude : Quel traitement antithrombotique optimal après SCA et/ou angioplastie chez des patients ayant une FA ? Les résultats d'AUGUSTUS).

Gilles Montalescot — La plus complète, avec une double randomisation. Pour la première fois on a aussi randomisé l’aspirine ou pas d’aspirine, et on a l’autre randomisation anticoagulant/antivitamines K versus l’apixaban. Et il n’y a pas de surprise. On trouve ce qu’on avait vu dans les autres études, c’est-à-dire qu’en effet, avoir de l’apixaban, dans ce cas-là, par rapport aux antivitamines K réduit les hémorragies considérablement — il n’y a pas de surprise là-dessus. Et on a aussi une réduction des hémorragies lorsqu’on enlève l’aspirine. On a 4600 patients, on se précipite dans les tableaux pou voir s’il y a un prix à payer pour ce bénéfice sur les hémorragies, et globalement, cela se passe quand même bien au plan ischémique, un peu comme les autres études. Mais maintenant, plusieurs études indépendantes le confirment. Alors, les gens iront peut-être voir les chiffres absolus et il y a des petits signaux du côté de l’aspirine.

Gabriel Steg — 0,89 de risque relatif sur les décès et accidents ischémiques.

Gilles Montalescot — Voilà. Et si on va vers l’infarctus, on voit qu’il y a 20 % d’excès, peut-être, d’infarctus lorsqu’on n’a pas l’aspirine et quand on va vers les thromboses de stent, on trouve un hazard ratio à 0,51. Mais le nombre d’événements est vraiment extrêmement faible : il y en a 21 dans un groupe, 11 dans l’autre, mais le signal sur ces petits éléments-là est redondant. Donc on peut se poser la question de savoir s’il n’y a pas des patients particulièrement à risque chez lesquels on voudrait quand même garder un peu l’aspirine un peu plus longtemps que la phase hospitalière. Moi, je pense qu’il va falloir relire les narratifs de ces événements, parce que c’est le seul moyen d’y voir clair. Est-ce que c’est totalement imprévisible ? Ou est-ce que ce sont des profils de patients particulièrement à risque ischémique qu’on garderait peut-être sous aspirine un peu plus longtemps que la phase hospitalière ? Mais la messe est dite, je pense.

Gabriel Steg — Oui, c’est quand même une très belle étude. Elle est un peu complexe à interpréter sur le point méthodologique, mais d’abord c’est la plus grosse, et de loin — avec plus de 4000 patients. Deuxièmement, le fait qu’il y ait la randomisation sur l’aspirine coupe court à toute sorte de discussion qu’on avait dans l’interprétation des essais précédents comme PIONEER, comme REDUAL PCI. Là c’est randomisé, donc il n’y a pas de biais et clairement, en tout cas, le fait de se passer de l’aspirine réduit de façon majeure les hémorragies. Sur les événements ischémiques, il n’y a pas de signal statistiquement significatif, il y a des petites choses. Il est possible qu’on puisse imaginer, et c’est d’ailleurs ce que dit l’éditorialiste Shamir Mehta dans le NEJM, qu’il y a certains patients pour lesquels il fallait quand même continuer à, peut-être, ne pas se passer de l’aspirine. Et puis il y a un point qui est important à rappeler, c’est que l’aspirine n’est pas interrompue tout de suite après la procédure. En fait, les patients sont traités par aspirine pendant une semaine et puis ils sont randomisés, et à ce moment-là on continue ou on arrête l’aspirine. Mais comme l’aspirine agit encore de façon irréversible pendant quelques jours, ils ont eu pas loin de 10–15 jours d’efficacité antiplaquettaire. Donc ce n’est quand même pas totalement anodin et à prendre en compte. Je crois que cela incitera à une certaine prudence sur ne pas arrêter l’aspirine le jour de l’angioplastie. Je ne crois pas que ce soit ce qui a été testé. Il faudra probablement s’en rappeler.

Gilles Montalescot — Les autres essais avaient arrêté l’aspirine un peu plus tôt. Donc on est, je pense, dans le message que l’aspirine doit être arrêtée rapidement. Je pense qu’on va voir des côtes mal taillées en fonction des gens qui traitent les patients, mais je pense que le pli est pris, ce qui pose quand même un petit souci, parce que ce n’est pas encore la pratique de manière diffuse, ce n’est pas non plus la recommandation. Donc on a maintenant quatre essais randomisés bien faits qui montrent tous la même chose. Cela va être compliqué de suivre la recommandation, en tout cas, avant qu’elle soit revue. Et les recommandations européennes en particulier.

PARTNER-3 et EVOLUT R : résultats impressionnants dans les TAVI vs chirurgie

Gabriel Steg — L’autre grande nouvelle, ce sont les essais sur le TAVI, et sur le TAVI chez les patients à faible risque avec deux essais randomisés qui ont comparé la chirurgie et le TAVI : PARTNER-3 et EVOLUT R. Et je dois dire que pour les cardiologues interventionnels que nous sommes, c’était une grande journée, parce qu’on a des résultats qui sont impressionnants pour le TAVI. Dans EVOLUT R, le TAVI est clairement non inférieur à la chirurgie avec quand même une réduction d’un certain nombre d’événements qui est plutôt favorable et dans PARTNER-3, le TAVI fait clairement mieux que la chirurgie, en tout cas avec un an de suivi – donc on n’a pas les résultats à longue distance, on n’a qu’un suivi relativement modeste. Mais sur la durée du suivi, en tout cas pendant la procédure, dans les mois qui suivent, dans l’année qui suit, le TAVI sort nettement vainqueur de la comparaison à la chirurgie cardiaque. Et je pense que cela va vraiment changer toute la conversation qu’on a dans le heart team sur les places respectives de la chirurgie et du TAVI pour le traitement des rétrécissements aortiques calcifiés, même si, à l’évidence, cette conversation doit être nuancée en fonction de l’âge des patients qu’on considère. Mais chez les patients au-delà de 75 ans et peut-être même à des âges plus jeunes, la question va se poser : y a-t-il encore une place pour un remplacement valvulaire chirurgical si les patients sont accessibles au TAVI lorsqu’ils sont à bas risque ?

Gilles Montalescot — La question va s’inverser, en fait. Au lieu de se poser la question de savoir quels sont les patients avec des sténoses aortiques qui ne peuvent pas aller en chirurgie, en raison d’un certain risque, un certain âge, une certaine comorbidité… on va inverser la question. On va dire : mais quels sont les patients qui ne peuvent pas avoir un TAVI et qui peuvent encore aller chez le chirurgien ? Et je pense qu’en effet il va y avoir un déplacement des indications au vu de ces deux essais qui sont remarquables. Moi, j’étais impressionné par le taux faible des AVC, qui est un vrai souci à la fois pour la chirurgie, mais aussi pour le TAVI. Et on voit qu’avec l’avancée des études et maintenant l’arrivée d’une population qui est plus jeune, qui est à plus faible risque, les taux d’AVC sont très faibles. C’est vraiment une complication que l’on n’aime pas et là, on a l’impression que ce n’est plus un problème, ce qui remet aussi en perspective l’utilisation des protections carotidiennes chez ces patients-là où on se dit qu’il n’y a plus grand-chose à protéger au vu des événements rapportés. Un seul événement réellement grave dans l’étude PARTNER II S3.

Gabriel Steg — Une grande partie de la conversation va maintenant tourner autour de la durabilité des bioprothèses mises par TAVI par rapport aux prothèses chirurgicales. Et il y a eu un moment assez drôle dans la présentation où Martin Leon s’est tourné vers le chirurgien et lui a dit « mais est-ce que tu pourrais nous donner les données solides que vous avez sur le suivi à long terme des bioprothèses chirurgicales ? » Et la raison pour laquelle il rigolait en posant cette question, c’est qu’en fait on comprend maintenant, et en reprenant les séries on se rend compte qu’on a assez peu de données sur le suivi des prothèses chirurgicales. Souvent, nos amis chirurgiens définissent la durabilité des prothèses en comptant le taux de réintervention chirurgicale. Mais il est clair qu’un patient très âgé qui a une prothèse qui dégénère, on ne va pas nécessairement le réopérer, compte tenu de son âge avancé et de ses comorbidités et que parfois on renonce. Donc le taux de réintervention et une sous-estimation absolument majeure de la durabilité des prothèses chirurgicales. Finalement, les données qu’on commence à avoir maintenant sur les premières bioprothèses posées par TAVI avec le recul, notamment de l’équipe de Rouen, sont plutôt encourageantes. Alors, ce sont des séries qui ne sont pas complètes, il n’y a pas 100 % de suivi, il n’y a pas 100 % d’échographie, mais on n’a pas l’impression qu’il y ait des taux de dégénérescence qui seraient prohibitifs ou beaucoup plus importants, voire même aussi importants que ceux des prothèses chirurgicales. Donc je pense que le match reste ouvert. Mais je ne suis pas convaincu qu’aujourd’hui on ait des données qui disent « compte tenu d’une durabilité établie des prothèses chirurgicales, il faudrait privilégier la chirurgie. »  En fait, on n’a pas de bonnes données sur la durabilité des prothèses chirurgicales.

Gilles Montalescot — Absolument. Et cela ne peut pas être, à l’heure qu’il est, un argument pour l’un ou pour l’autre. On a trop peu de données solides du côté chirurgical. Alors, après il y a quand même la question des bicuspidies, qui demeure un cas particulier qu’on discute toujours un peu plus dans nos staffs, qui sont des patients plus jeunes, qui ont moins de comorbidités, mais qui ont une valve particulière, plus calcifiée, et pour laquelle on a l’impression que le TAVI ne fait pas aussi bien que sur les valves tricuspides. Il y avait aussi une présentation sur ce sujet-là dans la même session, pour dire que finalement, dans un registre, avec les ajustements appropriés et un score de propension, finalement le TAVI se comporte bien aussi sur les valves bicuspides et qu’il n’y a pas grand-chose qui différencie ces patients-là des autres patients quand on ajuste pour tous les facteurs confondants. Donc on a l’impression que même là où on est encore un peu hésitant, les freins se lèvent.

Gabriel Steg — Merci. Voilà déjà un premier jet des grands essais qui ont été présentés à l’ACC 2019.

Voir la 2ème partie : Les études marquantes — Apple Heart, Heartline, COAPT, COACT, POET, WRAP-IT et ODYSSEY OUTCOMES

 

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