FA récente aux Urgences : cardioversion immédiate et à 36 heures font jeu égal

Nouvelle-Orléans, Etats-Unis -- Proposer une cardioversion dans les deux jours qui suivent un passage par les urgences pour apparition récente d’une FA s’est révélé non inférieur à une cardioversion immédiate sur le critère de présence d’un rythme sinusal à 4 semaines.

C’est le résultat de l’étude randomisée RACE 7 ACWAS incluant plus de 400 patients admis dans 17 SAU néerlandais qui a été présentée à l’occasion de l’ACC 2019 et qui a fait l’objet d’une publication NEJM ^[1].

Elle pourrait changer les pratiques dans les services d’urgences en favorisant un suivi en deux temps.

Reconvoquer les patients

Alors que la fibrillation auriculaire d'apparition récente (>36 heures) représente désormais 0,5% de l'ensemble des visites aux urgences, la question de sa prise en charge se pose car « il existe une grande variabilité de prise en charge de cette condition, notamment concernant la cardioversion », indiquent Jeff Healey et William McIntyre dans un éditorial accompagnant l'article ^[2].

Doit-on proposer une cardioversion immédiate dans un service de soins intensifs de cardiologie ou peut-on imaginer reconvoquer les patients dans les 36 heures qui suivent la sortie des urgences ? C’est une comparaison de ces deux approches qu’a mis en place l’équipe du Dr H Crinjs (Maastricht, Pays-Bas) en incluant plus de 400 patients admis dans un SAU pour une fibrillation auriculaire datant de moins de 48 h et non récidivante.

Ralentir et anticoaguler

Les patients ont tous été traités dans un premier temps par bêta ou alpha-bloquants ou digoxine pour contrôler le rythme cardiaque (pouls inférieur à 110 par minutes). Ils ont aussi reçu un traitement anticoagulant (HBPM). Ils ont été randomisés dans deux groupes. Dans le bras cardioversion précoce, 219 patients étaient traités préférentiellement par flécaïne injectable mais, en cas de contre-indications, ils pouvaient être éligibles à une cardioversion électrique. Dans le bras cardioversion à distance, 218 patients étaient reconvoqués dans les 48 heures suivant l’admission et ils étaient traités soit par flécaïne, soit par cardioversion électrique, si leur rythme n’était pas redevenu spontanément sinusal.

69 % de FA paroxystiques

A 4 semaines, le pourcentage des patients en rythme sinusal était similaire dans les deux bras : 91 % pour le traitement en deux temps contre 94 % pour le traitement immédiat. Dans le bras traitement cardioversion à distance, 150 des 218 patients (69 %) avaient retrouvé un rythme sinusal dans les 48 h suivant leur admission aux urgences. Dans le bras traitement immédiat, ce chiffre s’établissait à 16 %. La majorité des FA étaient donc des arythmies paroxystiques. C’est en se fondant sur cette donnée que les éditorialistes proposent que l’option en deux temps soit privilégiée car elle permettrait de limiter le temps de passage aux urgences et les moyens humains à mettre en œuvre (cardiologue et le cas échéant anesthésistes). Néanmoins, pour que cette approche soit faisable, il est essentiel qu’une filière dédiée de prise en charge des urgences rythmiques soit mise en place.

Marathon

Les éditorialistes rappellent que selon l'étude RE-LY, 5 à 10 % des patients décèdent (toutes causes confondues) dans l’année qui suit une visite aux Urgences pour la FA et que 10 à 20 % souffrent d’un AVC, d’une embolie pulmonaire ou d’un infarctus du myocarde ^[3]. C’est vraisemblablement parce que les mesures préventives et la prise en charge des facteurs de risques sont insuffisantes dans cette population pourtant à très haut risque de complications.

« La prise en charge de la FA aux urgences n'est pas seulement une course pour éliminer les symptômes et faciliter une sortie en toute sécurité mais, c'est aussi le début d'un marathon pour améliorer le pronostic à long terme des patients », concluent-ils.

 

 

Les liens d'intérêts des auteurs sont listés sur le site du NEJM.org.

 

 

 

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Citer cet article: FA récente aux Urgences : cardioversion immédiate et à 36 heures font jeu égal - Medscape - 18 mars 2019.