Traitement VIH : la fin de la voie orale avec le cabotegravir LP ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

15 mars 2019

Seattle, Etats-Unis--Un nouvel antirétroviral à libération prolongée, le cabotegravir LP (ViiV Healthcare), pourrait modifier la vie quotidienne des patients atteints du VIH dans les années qui viennent, selon les données de deux études de phase III ATLAS[1] et FLAIR[2].

Les résultats de ces deux études évaluant l’intérêt de l'association de la rilpivirine et de l'inhibiteur de l'intégrase cabotegravir LP (ViiV Healthcare) versus traitement oral, ont été présentés à la CROI 2019, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections.

Ils montrent une non-infériorité de la voie injectable sur la voie orale chez des patients infectés et une très bonne satisfaction des patients vis-à-vis du traitement injectable.

Auparavant, l’étude de phase 2A ECLAIR[3] avait quant à elle montré l’intérêt d’une injection mensuelle de cabotegravir en prévention pré-exposition chez les hommes à faible risque d’infection.

Chez des hommes déjà traités

L’étude ATLAS de phase III a été menée en ouvert chez 616 patients VIH positifs à charge virale contrôlée depuis au moins 6 mois par une trithérapie (en moyenne ils étaient traités depuis 4 ans). Ils ont reçu soit un traitement oral (cabotegravir 30 mg+rilpivirine 25 mg) quotidien, soit une injection toutes des 4 semaines de cabotegravir LP 400 mg+ rilpivirine 600 mg (308 patients par bras). Le traitement injectable s’est montré non inférieur au traitement oral avec un succès virologique de 92,5 % contre 95,5 %. La quasi-totalité des échecs virologiques était en lien avec une mutation de résistance présente avant l’inclusion dans l’étude.

Le seul effet indésirable notable était la douleur au site d’injection rapportée par 75 % des patients et qui a conduit à un arrêt de traitement pour 4 des patients (1 %). Pour autant, 98 % des patients ont plébiscité le traitement injectable.

Chez des patients naïfs

L’étude FLAIR de phase III a été, elle, menée avec des patients naïfs de traitement. Les 629 patients ont d’abord reçu une trithérapie antirétrovirale par voie orale (Triumeq ®) pendant 20 semaines et les 566 dont la charge virale était inférieure à 50 copies ont bénéficié soit de traitement injectable, soit d’une poursuite de traitement oral. La non-infériorité des deux traitements a été prouvée (93,6 % d’efficacité avec la forme injectable contre 93,3 %). Là encore, les douleurs au point d’injection ont été rapportées par 82 % des patients mais 99 % des patients ont préféré le traitement injectable au traitement oral.

Bonne satisfaction vis-à-vis de l'injection mensuelle

Dans les deux études, les patients qui recevaient la bi-thérapie ont été interrogés pour savoir s'ils préféraient la voir orale ou injectable[4]. Il ressort de l'étude ATLAS que les patients qui prenaient la forme orale de traitement et qui ont switché pour la forme injectable étaient beaucoup plus satisfaits du nouveau traitement que ceux qui étaient restés à la forme orale (RR=5;68, IC95% : 4,37 à 6,9, p<0,001).

Globalement, à 48 semaines, 86,4% des patients ont répondu préférer les injections (266/308) alors que 2,3 % préféraient l'ancien traitement par voie orale.

De même, dans l'étude FLAIR, les patients qui prenaient la forme orale de traitement et qui ont switché pour la forme injectable étaient beaucoup plus satisfaits du nouveau traitement par rapport à ceux qui étaient restés à la forme orale (RR=4,1, IC95% : 2,8 à 5,5, p<0,001).

Globalement, à 48 semaines, 90,8 % des patients ont répondu préférer les injections (257/283) alors que 0,7 % préféraient l'ancien traitement par voie orale.

Au final, donc, chez les patients qui sont intéressés par ces alternatives à la prise quotidienne de comprimés, les taux de suppression virale sont élevés pour une tolérance acceptable.

En prévention pré-exposition

L’autre axe d’étude dans les traitements injectables est celle de la prévention. En effet, pour qu’une prophylaxie pré-exposition soit efficace, il est essentiel que le traitement soit pris de façon régulière, ce qui dans le cas de la PREP est parfois problématique. C’est pour cette raison qu’une forme à libération prolongée du cabotegravir a été testée à l’occasion d’un essai de phase IIA, l’étude ECLAIR, chez des hommes de 18 à 65 ans. Elle comportait trois phases : une phase orale (qui a permis de tester la sécurité), une phase injectable (avec une injection dans la fesse toutes les 12 semaines et une phase de suivi). La molécule – à la dose de 600 mg –- a été absorbée à une vitesse un peu plus rapide qu’estimée par les premiers tests pharmacologiques. Les injections seront donc rapprochées à toutes les 8 semaines pour les prochaines études.

Au total, 92 % des personnes traitées se sont plaintes de douleurs au site d’injection, dont 27 % pendant plus de 48 h. Mais sur les 94 volontaires, seuls 7 ont suspendu le traitement en raison d’une mauvaise tolérance.

Ces résultats positifs ont permis la mise en place d’études de phase III afin de préciser l’efficacité antivirale préventive de cette nouvelle approche.

 

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