Trouble de la personnalité borderline : focus sur 3 psychothérapies spécifiques

Julien Moschetti

Auteurs et déclarations

8 mars 2019

Paris, France « Traiter l’impulsivité du trouble borderline : sur le fil du rasoir » : tel était l’un des thèmes d’une conférence du Congrès de l’Encéphale 2019. Au cours d’une présentation [1] qui a particulièrement marqué les esprits, le Dr Paco Prada (Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse), a présenté les grandes lignes de la prise en charge des états limites par trois thérapies spécifiques :

  1. la psychothérapie focalisée sur le transfert

  2. la thérapie comportementale dialectique

  3. la thérapie basée sur la mentalisation

Depuis peu appliquées en France pour soulager les patients souffrant d’un trouble de la personnalité borderline, ces psychothérapies ont montré une diminution du taux d’abandon des traitements, des comportements suicidaires, des tentatives de suicide ou des comportements auto-dommageables, ainsi qu’une baisse du taux d’hospitalisation, a indiqué le psychiatre et psychothérapeute, spécialiste de cette pathologie.

 
Le trouble de la personnalité borderline est un véritable défi thérapeutique. Dr. Prada
 

Pour rappel, le trouble de la personnalité borderline se caractérise par des comportements impulsifs majeurs et par une instabilité dans les émotions, les relations affectives et la perception de l’image de soi. Il s’agit d’un trouble particulièrement difficile à prendre en charge, même à l’âge adulte, en raison notamment de l’hétérogénéité des présentations cliniques et des troubles de l’attachement très spécifiques à cette pathologie.

« Le trouble de la personnalité borderline est un véritable défi thérapeutique », a lancé le Dr Prada, en guise d’introduction. « Les patients sont dans des situations de crise à répétition, de rupture thérapeutique. Ils ont des comportements qui peuvent être très auto-dommageables [automutilation, conduites suicidaires, ndlr], ce qui peut nous inquiéter, nous bouleverser, nous forcer à les hospitaliser dans ces circonstances parfois traumatiques. »

Autres problèmes de taille : l’intensité émotionnelle dans laquelle les patients borderline se trouvent pendant les séances, mais aussi « l’agressivité dont ils font preuve parfois à l’égard des psychiatres, ce qui rend ces prises en charge hautes en couleur et difficiles », a rappelé le Dr Prada. Des comportements qui expliquent en partie les niveaux élevés d'impulsivité des sujets borderline, « supérieurs à ceux des sujets contrôle ou des patients bipolaires ».

 
À leur arrivée en centre spécialisé, ces patients ont déjà accumulé six thérapies et prennent trois médicaments psychotropes différents par jour Dr. Prada
 

Le taux d’abandon des thérapies représente également un obstacle majeur pour les soignants : « il dépasserait les 60 % dans le cadre d’une prise en charge non spécialisée ». Par conséquent, « l’un des objectifs de soins consiste à garder le patient suffisamment longtemps pour passer ce cap difficile et ainsi diminuer le risque le suicide ».

On estime, en effet, que 70 % des sujets borderline ont déjà tenté de mettre fin à leurs jours. En moyenne, à leur arrivée en centre spécialisé, ces patients ont déjà accumulé six thérapies et prennent trois médicaments psychotropes différents par jour.

Diagnostic: caractériser le comportement

La psychothérapie focalisée sur le transfert (TFP) est une approche permettant au patient de prendre conscience de sa manière d’être et de faire, à travers sa relation au thérapeute. La thérapie comportementale dialectique (TCD) s’appuie, quant à elle, sur la méditation de pleine conscience et, par des exercices, aide à réguler ses émotions, à améliorer sa tolérance au stress. Dans le cas de la thérapie basée sur la mentalisation (TBM), l’approche est davantage centrée sur l’attachement et la mentalisation de ses intentions (besoins, désirs, sentiments, croyances…).

 
De nombreux psychiatres ont aussi une certaine réticence à informer le patient du diagnostic, notamment parce qu’il est jugé « stigmatisant » Dr. Prada
 

Le déroulement est similaire pour les trois psychothérapies : évaluation de diagnostic, psychoéducation, pour amener le patient à se prendre en main, et formalisation du contrat et des objectifs de soins, avec notamment la mise en place d’un plan de gestion de crise.

L’étape de l’évaluation de diagnostic, qui consiste à passer en revue les critères associés au trouble avec les patients, est particulièrement importante. Elle permet de fixer un cap aux attentes du patient qui « consulte en général pour un autre problème, car la plupart du temps, le trouble borderline n’a pas été identifié comme étant le trouble principal », précise le Dr Prada.

Les nombreuses comorbidités associées (troubles alimentaires, dépendance aux substances, anxiété, insomnies, problèmes sentimentaux…) sont autant de raison de consulter. Conséquence : « le diagnostic de l’état borderline est souvent posé tardivement, parce que la thérapie n’a pas fonctionné, parce que les comportements impulsifs nous font échouer dans notre prise en charge », a observé le psychiatre.

De nombreux psychiatres ont aussi une certaine réticence à informer le patient du diagnostic, notamment parce qu’il est jugé « stigmatisant ». Il est pourtant important de le faire pour questionner sur la présence de comportements auto-dommageables ou sur les critères en lien avec l’impulsivité (relations intenses et instables, colère, etc.).

Ces questionnements sont d’autant plus efficaces qu’en général, « les patients se reconnaissent dans ce type de comportement, ce qui leur permet ensuite de travailler sur ce qui leur pose véritablement problème. Par exemple, ils savent décrire ces explosions de colère qui sont vraiment très spectaculaires », a constaté le Dr Prada.

Étape de la psychoéducation

Vient ensuite l’étape de la « psychoéducation » pendant laquelle est évoquée la question de l’hypersensibilité interpersonnelle. « En général, cela leur parle beaucoup. On peut par exemple leur expliquer les mécanismes de l’impulsivité et des comportements auto-dommageables. Il faut aussi aborder le pronostic, notamment la question de la rémission pour que les patients comprennent que cela évolue avec le temps, que ce n’est pas si figé. » Enfin, il ne faut pas négliger la souffrance résiduelle, car « même si les symptômes disparaissent à la longue, c'est souvent au prix d'un désinvestissement relationnel, affectif et social majeur ».

 
Il s’agit donc d’évoquer avec le patient d’éventuelles expériences de rejet, l’incapacité à pouvoir exprimer des aspects émotionnels et la sur-simplification de la capacité à résoudre les problèmes. Dr. Prada
 

Dans le cadre du TCD, la psychoéducation consiste à évoquer l’environnement invalidant. « D’après le modèle de Marsha Linehan, lorsque la vulnérabilité émotionnelle interagit avec un environnement invalidant, cela génère une dysrégulation émotionnelle qui se situe au centre du trouble », précise le Dr Prada. « Il s’agit donc d’évoquer avec le patient d’éventuelles expériences de rejet, l’incapacité à pouvoir exprimer des aspects émotionnels et la sur-simplification de la capacité à résoudre les problèmes. »

Selon le psychiatre, la plupart des patients borderline grandissent en effet dans des environnements traumatiques (abus émotionnels, physiques, sexuels, négligence émotionnelle et physique, etc.). Ils sont d’ailleurs parmi les plus touchés par ces abus, « bien plus par exemple que les sujets atteints d'un trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDHA) ».

Dans le cadre de la TCD, la vulnérabilité émotionnelle des patients est également abordée. « On leur explique, par exemple, que leur sensibilité et leur tension émotionnelle sont supérieures à la normale. Ils sentent bien qu’ils ne sont pas tendus ou détendus de la même manière que les sujets qui ne souffrent pas de ce trouble. Ils perçoivent que des stimuli plus faibles provoquent chez eux des réactions plus intenses et qu’ils se calment moins rapidement », précise le psychiatre. 

« Les comportements auto-dommageables permettent de les soulager de cette tension émotionnelle et de supporter quelque chose perçu comme insupportable ». Il convient donc de caractériser ces actes. « On leur a toujours expliqué que les menaces suicidaires sont du chantage affectif, des tentatives de manipulation. Or, c’est problématique d’être considéré comme un manipulateur. » 

 
La phase de psychoéducation consiste à essayer de les faire mentaliser, c’est-à-dire « donner du sens au comportement humain en le liant à des états mentaux et affectifs » Dr. Prada
 

« Donner du sens au comportement humain » 

Le rôle du psychiatre sera donc « de leur expliquer qu’il s’agit de tentatives inadaptées, même si elles sont efficaces pour réguler les émotions. Elles communiquent quelque chose dans un contexte interpersonnel, dans le sens où il y a communication d’une souffrance interne en lien avec la relation, ce qui donne l’impression aux autres qu’ils n’ont pas d’autre choix que de venir à leur chevet. Mais, les patients doivent comprendre que ce n’est pas la bonne méthode. »

En revanche, en se plaçant dans le paradigme de la thérapie basée sur la mentalisation (TBM), la phase de psychoéducation consiste à essayer de les faire mentaliser, c’est-à-dire « donner du sens au comportement humain en le liant à des états mentaux et affectifs », précise le psychiatre. « On peut par exemple expliquer aux patients pourquoi votre propre voix tressaute ou pourquoi vous êtes un peu stressé d’être face à eux. Cela leur permet de se mettre à votre place, tout en respectant une certaine incertitude. »

 
L’objectif de la psychoéducation dans la TBM est donc de les aider à développer une bonne capacité à se représenter leurs états mentaux et ceux d’autrui. Dr. Prada
 

Ces sujets doivent en effet « comprendre que les états mentaux sont fluctuants, qu’on ne les voit pas forcément sur les visages des uns et des autres ». L’interprétation de ces comportements est donc sujette à l’erreur et peut entraîner de nombreux malentendus. D’où l’importance « de leur expliquer qu’il y a toujours une part de doute, que notre capacité à lire les états mentaux des autres est fragile, qu’on perd régulièrement cette capacité, car elle est sensible aux émotions fortes ».

 
Les crises démarrent d’une seconde à l’autre pour les patients borderline. Ils traversent les événements à une vitesse folle.  Dr. Prada
 

C’est donc en les aidant à développer leur capacité de mentalisation que l'on pourra mieux prévenir la survenue de « modes de pensée dits pré-mentalisants, c'est-à-dire marqués par des pensées excluant les émotions et les affects ». Cette capacité à mentaliser est au centre de l’effet thérapeutique et repose sur un attachement considéré comme bon et sûr. « On sait que ces patients sont en insécurité concernant l’attachement (exemple : parents absents), ce qui génère du stress et perturbe le développement de la régulation du stress. Se met alors en place un mode de survie, qui empêche de développer ses capacités à se représenter l’état mental de l’autre », analyse le Dr Prada.

L’objectif de la psychoéducation dans la TBM est donc de les aider à développer une bonne capacité à se représenter leurs états mentaux et ceux d’autrui. Mais, pour cela, un patient doit être « suffisamment préoccupé par ses propres états mentaux et avoir vécu cette expérience lors d’interactions précoces ». La TBM propose donc de faire un travail sur ces deux conditions : « travailler sur l’attachement, mais aussi sur une interaction qui permet de sentir que l’on comprend quelque chose de son vécu ».

Cadre thérapeutique clarifié

L’étape suivante est la formulation du contrat exécutif, avec l’établissement d’un cadre thérapeutique clair et explicite avant de commencer la thérapie. On aborde la fréquence et la durée des séquences, mais aussi un certain nombre de règles réalistes (absences autorisées ou pas, évocation ou non des comportements auto-dommageables, etc.). Ces règles doivent être formulées, de préférence par écrit.

Les objectifs de traitement sont ensuite hiérarchisés de manière suffisamment explicite. « On va d’abord s’occuper des comportements suicidaires et para-suicidaires. Puis, on pourra travailler sur les comportements interférant avec la thérapie, puis sur ceux qui agissent sur la qualité de vie ». Enfin, le thérapeute doit veiller activement à garder un cap, car il sera régulièrement confronté à des conflits.

Vient alors la phase de la formulation de la problématique en utilisant des termes compréhensibles pour le patient, tout en veillant à ce que les deux parties se mettent d’accord. Dans le cadre d’une thérapie basée sur la mentalisation, on peut montrer au patient « comment la perte de sa capacité de mentalisation entraîne chez lui des difficultés ». 

Une fois la problématique de la formulation affirmée, il faut envisager avec le patient un « plan de crise ». En cas de crise, le patient peut, par exemple, appeler du lundi au vendredi ou se rendre en consultation. « Le reste du temps, la première des techniques est peut-être de se mettre à l’abri, de s’éloigner du stimulus. On peut avoir recours aux médicaments, appeler quelqu’un, aller aux urgences. On invente au jour le jour », estime le psychiatre.

Travailler sur les crises

Toutefois, « il faut savoir qu’un plan de crise ne fonctionne jamais comme on le souhaite, même si on y arrive avec le temps », nuance le Dr Prada. Par conséquent, l’approche consiste aussi travailler sur la crise en amont. « Les crises démarrent d’une seconde à l’autre pour les patients borderline. Ils traversent les événements à une vitesse folle. Ils sont donc en grande difficulté pour comprendre et expliquer comment ils en sont arrivés là. On doit ralentir un peu le récit pour faire remonter à la surface les séquences marquantes, voire même identifier les éléments déclencheurs. »

Le psychiatre doit également procéder de la même manière avec les signaux de crise. « En général, le récit d’une crise est très centré sur les comportements très factuels chez ces patients. Il y a un magma d’émotions. C’est donc difficile de leur faire décrire la subtilité des sentiments vécus. Un plan de crise permet donc de travailler tout cela en amont pour pouvoir l’évoquer à nouveau lorsque cela se reproduit. »

 
Il faut aussi gérer le niveau d’activation émotionnelle en se focalisant sur l’affect et en mentalisant la relation thérapeutique. Dr. Prada
 

Enfin, le psychiatre doit de préférence adopter une posture thérapeutique de « non-savoir » : être curieux (notamment sur les événements récents), chercher à comprendre, se focaliser sur les états mentaux de son patient. Il faut aussi faire preuve d’humilité. « On va servir de modèle. On travaille beaucoup sur ce qu’on a fait ressentir à la personne, il faut donc assumer les erreurs que l’on peut faire. Et, même si ce ne sont pas toujours des erreurs, au moins reconnaître ce que l'on fait vivre à l'autre pour permettre au patient, à son tour, de s'approprier ce qui lui appartient dans la relation », précise le psychiatre.

Il faut aussi gérer le niveau d’activation émotionnelle en se focalisant sur l’affect et en mentalisant la relation thérapeutique. Attention toutefois à ne pas « trop intellectualiser et ce, dans un mode éloigné de l’affect, sinon tout le travail effectué pourra voler en éclats lorsque surviennent des situations d’affect », met en garde le Dr Prada.

Dernier point important : il convient d’explorer les comportements auto-dommageables qui sont souvent les principales cibles thérapeutiques. Cela passera par « un focus sur les pensées, les émotions et les sensations. Il faut essayer de ralentir et de décortiquer cette chaîne d'évènements. C’est un travail qu’il faut répéter à plusieurs reprises car cela permet au patient de prendre conscience de ce qui s’est passé. »
 

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