Sous-types et symptômes d’IC: quel effet sur la mortalité lors d’une chirurgie non cardiaque ?

Dr Jean Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

11 mars 2019

Stanford, Etats-Unis -- L’insuffisance cardiaque (IC) est un facteur de mortalité et morbidité post-opératoire bien connu en pratique courante. Ce risque est intuitif et l’influence des symptômes, de la fraction d’éjection (FE), sur les risques post-opératoires n’est pas totalement connue.

Trois critères : IC symptomatique ou non, Graduation de la FE et complexité de l’acte chirurgical

Benjamin J Lerman et coll. (Service d'épidémiologie, Stanford University School of Medicine, Etats-Unis)[1] ont donc cherché à évaluer la mortalité d’une chirurgie non cardiaque, chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque en fonction des symptômes de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, et de la complexité de l’acte chirurgical.

Pour cela, ils ont mené une étude observationnelle rétrospective sur la base de 2 registres incluant des Vétérans (Veterans Affairs Surgical Duality Improvement Project).

Les données du registre ont été analysées entre 2009 et 2016, soit 609 000 patients opérés et suivis au moins un an après la chirurgie. Environ 48 000 d'entre eux  (8%, moyenne d’âge 68 ans) avaient une insuffisance cardiaque symptomatique ou non, et environ 560 000 sans antécédent (59 ans) ont été pris comme témoins. En tout, 97% des patients cardiaques avaient eu un échocardiogramme permettant de classer l’insuffisance cardiaque (fraction d’éjection préservée, différents niveaux de fraction d’éjection altérée).

Les auteurs font remarquer que les patients ayant une insuffisance cardiaque sont plus âgés, ont un plus grand nombre de comorbidités (HTA, insuffisance coronaire, diabète, fibrillation auriculaire, insuffisance rénale, bronchopathie chronique).

La proportion de femmes est faible (2,9%) dans ce registre dédié aux vétérans mais leur nombre n’est pas négligeable (52 500) dont 1 400 avec une insuffisance cardiaque.

Plus de décès en cas d'IC symptomatique ou asymptomatique

Sans surprise, la mortalité à 90 jours est plus élevée chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque (avec ou sans symptômes) comparée aux patients indemnes d’IC : 5,49% vs 1,22% : RR ajusté= 1,67 (95% IC : 1,57-1,76).

La mortalité opératoire est plus importante chez les 5 900 patients symptomatiques (mortalité à 90 jours 597 pts : 10,11%) comparée à celle des patients sans antécédent  (1,22%).

Les cardiaques asymptomatiques (environ 42 100) ont aussi un taux de mortalité de 4,84% : RR ajusté 1,53  (95% IC : 1,44-1,63) comparé aux « témoins ».

 
Ces résultats peuvent d’avérer utiles lors des discussion préopératoires pour les patients qui ont une défaillance cardiaque qui vont subir une intervention chirurgicale. John S Ikonomidis
 

Mortalité post-opératoire majorée avec la diminution de la FE

La valeur de la FE est également associée à la mortalité post chirurgicale. Les patients insuffisants cardiaques ayant une IC à fraction d’éjection préservée (FE > = 50%, 25 800 pts soit 60% des sujets) ont une mortalité de 4,42% par rapport aux indemnes : RR ajusté 1,46  (95 IC 1,35-1,57).

La mortalité augmente graduellement avec la diminution de la FE. Chez les 870 patients ayant des symptômes et une FE <30%, le pourcentage de décès est de 14,91% dans les 90 jours. Le RR ajusté  est de 3,67  (95% IC :2,98-4,52) par rapport aux référents.

Complexité de l’intervention

Enfin, plus l’intervention est complexe, plus le risque opératoire est élevé. Chez les patients cardiaques, la mortalité pour une intervention courante est 4,62% mais elle atteint 10,34% en cas d’intervention intermédiaire/complexe. Par comparaison, chez les patients indemnes d’insuffisance cardiaque, cette mortalité est respectivement de 0,7% et 6,2%.

Précisons que les patients ayant une IC ont eu un nombre équilibré d’interventions courantes (53%) et complexes (47%) surtout effectuées en hospitalisation. Les interventions courantes (61%) sont plus nombreuses dans le groupe référent.

 « Dans cette étude rétrospective comprenant plus de 600 000 vétérans [ayant eu une intervention chirurgicale non cardiaque], ceux ayant une insuffisance cardiaque symptomatique ou non, avec fonction systolique préservée ou non, ont un risque de mortalité post-opératoire plus important dans les 90 jours comparativement aux patients ne souffrant pas d’insuffisance cardiaque », concluent les auteurs.

Équilibrer, corriger les comorbidités avant l’intervention

Cependant, le nombre plus important de comorbidités chez les patients souffrant d’IC suggère aux auteurs que l’insuffisance cardiaque « …serait le marqueur d’une constellation de comorbidités que le patient tend à avoir. Chacune de celle-ci apportant un risque supplémentaire. L’insuffisance cardiaque, en elle-même, a un effet relativement modeste en tant que facteur indépendant de la mortalité post-opératoire ».

En pratique quotidienne, cela signifie que les facteurs associés à l’insuffisance cardiaque doivent être corrigés avant une intervention programmée de façon à diminuer le risque opératoire.

Plus d’interventions complexes chez les insuffisants cardiaques : principe de précaution ?

Les interventions à risque intermédiaire/complexes sont plus nombreuses chez les patients ayant une insuffisance cardiaque. Pour les auteurs, seules les interventions jugées indispensables, donc plus à risque, seraient programmées chez ces patients fragiles. Les autres interventions étant récusées au regard du risque anesthésique important.

Dans un éditorial accompagnant l'article, John S Ikonomidis [2] (Service de chirurgie cardiothoracique. University of North Carolina, Chapel Hill, Etats-Unis) congratule les auteurs : « Il s’agit d’une étude bien menée. Cette analyse donne une description détaillée des risques opératoires selon la dysfonction systolique, la présence ou l’absence des symptômes d’insuffisance cardiaque plus précise que celles rapportées précédemment ». L'éditorialiste précise que « Ces résultats peuvent d’avérer utiles lors des discussions préopératoires pour les patients qui ont une défaillance cardiaque qui vont subir une intervention chirurgicale ».

Les chercheurs n'ont pas de lien d'intérêt en rapport avec le sujet.

 

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