Endocardite bactérienne : le traitement antibiotique oral partiel pourrait-il supplanter la voie intra veineuse ?

Dr Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

4 mars 2019

Copenhague, Danemark--L’endocardite bactérienne reste une affection au pronostic particulièrement péjoratif. La mortalité hospitalière est estimée entre 15 et 30%. Un traitement intraveineux pendant 4 à 6 semaines est incontournable[1] mais, celui-ci nécessite une hospitalisation prolongée responsable elle-même de complications.

Dans l'optique de limiter la durée de l'hospitalisation, le traitement antibiotique per os, chez des patients stabilisés, relayant la voie IV a-t-il les mêmes critères d’efficacité et de sécurité ?

C'est la question que se sont posés K Iversen et coll (Department of Cardiology, Herlev-Gentofte University Hospital Copenhagen University Hospital) dans l’étude de non-infériorité POET  [2,3]   (Partial Oral Treatment of Endocarditis).

Cette étude prospective, randomisée, non masquée, menée dans plusieurs centres au Danemark a inclus des patients ayant une endocardite du cœur gauche, valve native ou prothétique, jugée stable après deux semaines de traitement antibiotique IV. Le diagnostic d’endocardite reposait sur les critères de Duke [4]   avec des hémocultures positives aux germes suivants : streptocoques, enterococcus fecalis, staphylococcus aureus, staphylocoques coagulase négative.

Les 400 patients d'âge moyen 67 ans dont 77 % d'hommes ont été randomisés 1:1 (199 ont été répartis dans le groupe IV conventionnel et 201 dans le groupe relais antibiotiques per os). Ils ont été suivis pendant 6 mois à partir du jour du relais (les patients, tous adultes devaient être stables avec le traitement IV depuis au moins 10 jours ou 7 après une chirurgie valvulaire éventuelle).

Le critère primaire combinait décès, intervention chirurgicale non programmée, accident embolique et récidive de l’endocardite avec le microorganisme initial mis en évidence par des hémocultures systématiques ou guidées par la clinique.

Traitement per os non inférieur au traitement IV

Le critère primaire combiné est survenu chez 42 patients (10,5%) : chez 24 (12,1%) des patients traités par voie IV, et chez 18 patients ayant eu le relai antibiotique per os (9,0%). Le risque relatif de survenue (OR) est donc de 0,72 (Intervalle de Confiance à 95% IC ; 0,37-1,36).

La différence de pourcentage entre les deux groupes (relais per os et IV continu) est de 3,1 % (95% IC ; -3,4 à 9,6 : P=0,40) plus favorable au groupe per os : le critère de non-infériorité est donc obtenu.

Cette étude randomisée multicentrique danoise montre donc que si certaines conditions sont réunies le traitement antibiotique per os peut prendre le relai du traitement IV.

« Les patients traités par voie orale ont débuté le traitement à J 17, soit au milieu de la durée prévue du traitement. Ainsi pendant la moitié restante ils ont pu être suivis de façon quasiment ambulatoire », indiquent K. Iversen et coll.

Ces données confirment celles obtenues en 2016 par l’équipe de A. Mzabi et coll. [] (Hôpital Européen George Pompidou. Paris) dans une étude observationnelle avec 400 patients incluant aussi des enfants. Les germes en cause étaient les streptocoques (relais 14jours) et les staphylocoques dorés. (relais 21 jours). A 5 mois de suivi en moyenne les résultats sont superposables à ceux de Iversen et coll.

 
...le traitement ambulatoire permet de diminuer les complications liées à l‘hôpital, le retentissement psychologique est moins important et on diminue le coût de la santé. K. Iversen et coll.
 

Des résultats favorables mais non généralisables

Ce relais à 14 jours ne s’applique pas à tous les patients, même stables.

Que dire, en effet, des 25 à 30% des patients non inclus (endocardites dues à d’autre bactéries, endocardites à hémocultures négatives).

Aussi, il n’y a pas eu d’infection à germes résistants, seulement 22% d’infections à staphylocoques (et pas de staphylocoque doré méthicilline résistant) et seulement 5 patients toxicomanes chez lesquels le taux de récidives est important. [6]

En parallèle, les sujets susceptibles de souffrir de troubles digestifs ont été exclus et les antibiotiques choisis devaient avoir une biodisponibilité digestive importante. Enfin, les patients devaient se plier à des visites très fréquentes notamment le premier mois après la sortie.

L’intérêt de la transition est néanmoins à prendre en considération « Seulement 20% de la population dépistée a été incluse [400 pt sur les 1950] si l’on considère les raisons de l’exclusion [430 critères de DUKE négatifs, 303 non consentants] il semble qu’une proportion plus importante de patients seraient des candidats au traitement oral partiel (…) le traitement ambulatoire permet de diminuer les complications liées à l‘hôpital, le retentissement psychologique est moins important et on diminue le coût de la santé », concluent  K. Iversen et coll.

En savoir plus sur l'étude

Entre juillet 2015 et août 2017, 1950 patients ont été évalués pour une possible endocardite, parmi eux 400 (20%) avaient les critères d’inclusion. 199 ont été répartis dans le groupe IV conventionnel et 201 dans le groupe relais antibiotiques per os. L’âge moyen est 67 ans 77 % sont des hommes. Au moment de la répartition il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (CRP plus élevée dans le groupe IV) Le germe le plus fréquemment retrouvé étant le streptocoque, la valve Aortique plus souvent atteinte, 22 patients avaient une prothèse valvulaire (répartis dans les 2 groupes), 35 un pace maker (14 explantations)

Les patients ont été en moyenne répartis au 17ème jour, puis traités pendant 19 jours (14-25) dans le groupe IV et 17 jours (14-25) pour le groupe per os.  Dans ce groupe 160 (80%) ont été traités totalement ou partiellement en externe, après être sortis en moyenne au 3ème jour.

4 patients traités per os ont repris un traitement IV, cela n’a pas modifié les critères primaires dans l’analyse per protocole. 43 patients ont eu leur traitement antibiotique IV modifié, 24 dans le groupe per os.

L’incidence des accidents emboliques, intervention non programmée, récidive ont été superposables dans les deux groupes. Il y a eu plus de décès dans le groupe IV (13) contre 7 groupe per os.

Pour 7 patients dans le groupe per os la CMI d’un des deux antibiotiques administrés n’était pas au niveau souhaité, cependant l’autre médication était à un taux approprié. Il n’y a pas eu de changement de traitement ni conséquence sur le critère primaire. Des effets secondaires (surtout allergies) ont été recensés pour 22 patients (6%) de façon semblable dans les deux groupes.

Conflits d’intérêts K Iversen et coll disponibles dans la version en ligne NEJM.org

 

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