Réforme du système de santé : cinq modalités de paiement proposées pour 2022

Philippe Anaton

12 février 2019

Paris, France — D'ici 2022, le mode de financement des acteurs de santé sera entièrement chamboulé. Le modèle actuel, basé essentiellement sur le paiement à l'acte, devrait laisser la place à cinq modalités de paiement combinées, dans l’objectif de favoriser la qualité et la pertinence des soins, plutôt que la quantité.

C’est, en tout cas, l’une des promesses figurant dans le rapport de Jean-Marc Aubert, directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), qui a conduit les travaux de la task force « Réforme du financement de la santé », un groupe de travail mis en place par la ministre de la Santé, Agnès  Buzyn, dans le cadre du plan de transformation du système de santé « Ma santé 2022 ».

Ouverture d’un débat

Après la présentation des propositions de l'équipe de Jean-Marc Aubert [1] , Agnès Buzyn a annoncé l’ouverture d'un débat qui devrait durer jusqu'en mars, puis une inscription de certaines mesures de la « task force » dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Mais que proposent donc les experts réunis autour du patron de la Drees ? Leur constat est simple et leurs réponses complexes. Le financement de notre système de santé, qui peine à réduire les inégalités de santé pour un niveau de dépenses élevé, repose en grande partie sur la tarification à l'activité (actes, séjours, journées) et, dans une moindre mesure, sur le financement forfaitaire de missions.

En médecine de ville, par exemple, chez les généralistes, le paiement à l'acte représente actuellement 87% du paiement total. En établissement de santé, dans le public, il est de 77%. Il n'y a guère que dans les établissements psychiatriques du secteur public, que le paiement forfaitaire représente 100% du financement.

Chez les généralistes, le paiement à l'acte représente actuellement 87% du paiement total. En établissement de santé, dans le public, il est de 77%.

Cinq modes de financements

Problème : cette tarification à l'activité, constate le groupe de travail, ne finance pas la qualité, la prévention et la coordination des acteurs de santé. Pour compenser cette réalité, de nouveaux modes de financements ont été introduits, comme la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) en médecine de ville ou encore les incitations financières à l'amélioration de la qualité (IFAQ) en établissement de  santé.

Toutefois, ces modes de financement restent marginaux par rapport au financement à l’acte. En outre, celui-ci peut induire des redondances d'actes, par conséquent non pertinents, qui pèsent sur les finances de l'assurance maladie. Il ne répond pas non plus à un financement adéquat de la prise en charge des maladies chroniques.

Aussi, pour changer la donne, la « task force » veut substituer au modèle actuel, basé majoritairement sur un paiement à l'acte avec une part minoritaire de forfait, un paiement combiné, qui reposerait sur cinq modes de financement:

-   Le paiement à la qualité et à la pertinence: il garantit la qualité des soins, en donnant plus d’importants aux résultats rapportés par les patients, au moindre coût;

-   Le paiement à la séquence de soins: il permet de rémunérer plusieurs professionnels de santé pour des soins combinés (hospitalisation, puis rééducation par exemple);

-   Le paiement au suivi: il peut prendre la forme de forfaits de prise en charge pour une pathologie chronique;

-   Le paiement pour la structuration du service: il existe d'ores et déjà en médecine de ville dans le cadre de la ROSP (forfait structures);

-   Le paiement à l’acte et au séjour.

IFAQ: 2 milliards d’euros pour 2022

Pour les établissements de santé, il peut s'agir de dotations populationnelles, afin de répondre à la demande de soins psychiatriques, d’une dotation pour les services d'urgence, ou dédiée à des missions d'intérêt général (MIG) ou bien d’une dotation liée à des autorisations.

Concernant le paiement à l'acte, la « task force » propose une révision des nomenclatures, qu'il s'agisse de la classification commune des actes médicaux (CCAM), de celle des groupes homogènes de séjour (GHS) ou encore des nomenclatures paramédicales.

Plus précisément, le paiement à la qualité (IFAQ), qui représente pour les établissements de santé un financement de 50 millions d’euros, devrait passer à 300 millions d'euros dès cette année et atteindre 2 à 3% des recettes de l’assurance maladie des établissements de santé en 2022, soit environ 2 milliards d’euros.

Le financement IFAQ devrait par ailleurs être étendu à la psychiatrie, tandis que la ROSP, un  autre mode de financement lié à la qualité, appliqué dans le cadre de la médecine de ville, devrait concerner plus de spécialités. Pour compléter ce financement dépendant de la qualité, l'équipe de Jean-Marc Aubert propose un financement forfaitaire « pathologie chronique », comme c'est le cas, depuis cette année, pour le diabète.

Le paiement groupé à la séquence de soins a été testé outre-Atlantique et a donné des résultats probants, avec une diminution de 17% du taux de réhospitalisation pour complications après épisode d'arthroplastie du genou et de la hanche dans le cadre du programme United Healthcare. Actuellement, des expérimentations de ce type sont menées en France sur trois interventions chirurgicales : colectomie pour cancer colique, prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou.

Autre nouveau mode de financement proposé : le financement à la population ou financement à la capitation. La capitation correspond au cas où le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soins qu'il lui prodiguera. Il pourrait s'appliquer à la psychiatrie et permettrait d'unifier les modes de financement public et privé.

En bref, d'ici cinq ans, la médecine de ville devrait encore comporter une part majoritaire de financement à l'acte, complété par des forfaits pour la prise en charge de pathologies chroniques, ainsi que par un renforcement du paiement à la qualité et à la pertinence. Pour les établissements de santé, la part de la T2A ne serait plus que de 50% en 2022.

Pour les établissements de santé, la part de la T2A ne serait plus que de 50% en 2022.

Prudence des syndicats de mé decins

Cette proposition de réforme a été accueillie avec prudence et défiance par les syndicats de médecins. Le Syndicat des médecins libéraux (SML) estime, dans un communiqué, qu’elles « visent à déployer en ville une usine à gaz, à travers la collectivisation d’une rémunération forfaitaire entre les différents acteurs, qu’ils soient libéraux ou publics ». Selon le syndicat, ce rapport dynamite le mode de rémunération des médecins libéraux.

De son côté, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), qui souhaite que le paiement à l'acte reste majoritaire en médecine libérale, est « favorable à un paiement à la qualité orientée vers la pertinence pour l’ensemble des médecins ». Mais, elle est inquiète sur la rémunération d'un ensemble de professionnels à l'épisode de soins.

En revanche, le Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants  (ReAGJIR) pense que ce rapport va dans le bon sens. « Si l’acte devrait rester majoritaire, la diversification de la rémunération du médecin répond à une véritable attente de la profession », estime le Dr Yannick Schmitt, président de Reagjir.

La Fédération hospitalière de France (FHF) considère, pour sa part, que la « mission Aubert »  dresse dans son rapport un constat pertinent, mais formule des propositions encore timides, notamment sur l'évolution de l'Objectif national de dépense de l'assurance maladie (Ondam). La FHP n'est pas favorable à un paiement de la psychiatrie privée par dotation globale populationnelle et défend le modèle actuel de financement à l'activité.

 

 

 

 

 

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