Marseille, France -- Bien que la diminue chaque année en France depuis les années 2000, il n’en reste pas moins qu’en 2014, 851 personnes sont décédées de cette affection. Or, deux tiers environ des décès seraient évitables, si l’on considère que plus de la moitié des patients décédés n’ont pas de suivi spécialisé, plus des trois quarts n’ont pas à leur disposition de Plan d’Action d’Urgence et que 80 % n’ont pas ou insuffisamment traités par corticoïdes inhalés (traitement de fond), a affirmé le Dr Gilles Mangiapan (Créteil), qui présentait une session Asthme et Urgences à l’occasion du 23ème Congrès de pneumologie de langue française (CPLF)[1] en se fondant sur une étude britannique datée de 2014 [2].
Avant les urgences
« Lorsqu’un asthmatique se présente aux urgences, il est essentiel de savoir reconnaître la gravité de l’exacerbation, de traiter cette exacerbation et avant tout d’éviter la récidive. C’est pour cette raison que devant un passage aux urgences, il est nécessaire de mettre en place ou de réévaluer le Plan d’Action d’Urgence personnalisé, pierre angulaire, avec le traitement de fond, du suivi d’un asthmatique », analyse le Dr Mangiapan.
Les symptômes nocturnes et l’augmentation du recours au traitement de secours (un flacon de Ventoline® correspond à 200 bouffées) sont les premiers symptômes qui doivent alerter dès l’admission aux urgences car ils signent la perte de contrôle de la maladie. D’autres signes qui sont liés à une majoration du risque de décès sont aussi essentiels : les antécédents d’asthme aigu grave et d’hospitalisation en réanimation, le mauvais contrôle dans les 12 mois précédents, la prise de corticothérapie orale, l’absence de traitement de fond par corticoïdes inhalés ou leur mauvaise observance, les allergies alimentaires associées et des comorbidités ou problèmes psycho-sociaux.
Aux urgences
Lors de l’examen, l’urgentiste doit rechercher une dyspnée de repos, une parole hachée voire impossible, une polypnée, une tachypnée, une résistance au traitement, un silence auscultatoire, des troubles de la conscience et un DEP (débit expiratoire de pointe ou peak flow) inférieure de 60 % aux valeurs habituelles (et inférieur à 150 a fortiori).
« Aux urgences, le traitement d’urgence fait appel aux bêta-2 mimétiques en aérosols (répétés voire en continu pendant la première heure), associés à de l’oxygène et des corticoïdes (40 à 60 mg idéalement per os). Il est aussi possible d’y associer un anticholinergique initialement », continue le Dr Mangiapan. « Il n’y a pas de risques à surtraiter un asthme pas grave, mais il y a un risque à sous traiter un asthme grave. Pourtant, l’étude ASUR française publiée en 2001 dans le Lancet montrait que le recours aux corticoïdes était très insuffisant (60 %) en France ».
Après les urgences
Alors que 30 à 40 % des asthmatiques qui ont consulté aux urgences récidivent dans le mois qui suit, les protocoles de prévention de la récidive ne sont pas toujours diffusés dans les services. Portant, le traitement de sortie doit suivre des règles strictes : sortie après amélioration constatée à la mesure de DEP, poursuite de la corticothérapie orale pendant 3 à 7 jours, mise en place d’un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés, respect d’un environnement favorable à domicile (lutte contre les allergènes, éviter la fumée…).
« Idéalement, il serait souhaitable que les urgentistes, les généralistes et les pneumologues travaillent en réseau afin de proposer rapidement des rendez-vous de réévaluation dans un délai couvert par l’arrêt de travail ou l’éviction scolaire. Mais, bien sûr, le choix de l’organisation dépend des disponibilités locales. A Créteil, par exemple, en 2006-2007, sur les 156 patients programmés en consultation (choisis parmi les 404 passages aux urgences pour asthme), 71 % ont honoré leur consultation », continue le Dr Mangiapan.
Outre la consultation post-urgence, le PAU (Plan d’Urgence Personnalisé) est un pilier essentiel du suivi. Il a pour but de faire reconnaître au patient ses signes d’exacerbation afin de lui permettre d’adapter précocement son traitement. Il comporte une auto-évaluation des symptômes, une analyse des résultats de DEP (lorsque le geste est réalisable), un plan d’action écrit et expliqué en précisant le nombre maximal de bouffées à ne pas dépasser.
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Citer cet article: Asthme aux urgences : chaque passage doit donner lieu à un Plan d’Action d’Urgence - Medscape - 12 févr 2019.
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