En France, 50% des patients hypertendus ne savent pas qu’ils souffrent d’HTA, et parmi ceux qui sont traités, 50% ne sont toujours pas à l’objectif. Comment la e-santé peut-elle aider à améliorer ses chiffres de santé publique? Quels sont les outils connectés déjà disponibles? Le point avec Xavier Girerd, hypertensiologue.
TRANSCRIPTION
Boris Hansel — Bonjour et bienvenue dans cet eLearning consacré à l’hypertension artérielle, maladie chronique hautement fréquente. Nos allons parler de l’intérêt de la e-santé (santé connectée) pour la prise en charge de l’hypertension artérielle avec le Pr Xavier Girerd, cardiologue à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris et président de la Fondation pour la recherche sur l’hypertension artérielle.
Xavier Girerd — Effectivement, et c’est la deuxième année que je fais cet enseignement sur le thème d’« hypertension et santé ». L’hypertension artérielle est vraiment une pathologie pour la télémédecine et la télésanté. Entre ces deux grandes orientations, est-ce que les outils de e-santé sont là pour la télésanté ou est-ce qu’ils sont là pour la télémédecine ? L’hypertension artérielle est là pour les deux, parce qu’en fait, elle est très bien adapté aux actes principaux de la e-santé.
1. La télésurveillance
Selon la définition et le texte de loi, la télésurveillance permet d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi du patient, transmises par le patient lui-même, depuis son domicile, ou par un professionnel de santé. Bingo ! Avec l’usage du tensiomètre automatique pour l’automesure, on peut faire le dépistage, le diagnostic, l’adaptation du traitement, la surveillance.
2. La téléexpertise
La téléexpertise est l’utilisation par le médecin pour solliciter à distance l’avis d’un ou plusieurs professionnels médicaux. Là encore, on est pile dans un problème : comment peut-on aider les praticiens par la téléexpertise pour mettre au point les protocoles thérapeutiques? La difficulté dans l’hypertension artérielle est globalement de donner les bons médicaments aux bons patients. Il y a deux niveaux d’expertise qui ont été développés avec une bonne accélération au cours de la dernière année, c’est ce qu’on appelle l’expertise automatique — et nous, à la Fondation, nous avons développé un système d’aide à l’application des recommandations — et l’expertise confraternelle qui 2018 est maintenant dans le tronc commun du remboursement — ce n’est peut-être pas exactement le bon terme, mais vous le connaissez — l’hypertension artérielle ne fait pas encore partie des pathologies qui seront remboursées en 2019. Mais avec des travaux qui sont actuellement entrepris par la Fondation de recherche sur l’hypertension artérielle, on aura à la fin de l’année 2019 la réponse à « est-ce que la téléexpertise confraternelle sert à quelque chose pour améliorer les protocoles thérapeutiques des patients hypertendus ? ».
3. La téléconsultation
La téléconsultation, c’est évident : 11 millions d’hypertendus traités en France en 2017, l’HTA premier motif de consultation en médecine générale. Si on ne fait pas de téléconsultation pour l’hypertension artérielle, je pense qu’on aura raté le train de la téléconsultation.
Boris Hansel — Un mot avant de parler de la télémédecine, de la téléconsultation – il y a un peu de technologie déjà indiquée depuis pas mal de temps, c’est l’automesure tensionnelle. Pour ceux qui ne sont pas familiers avec cette pathologie, l’hypertension, l’automesure est recommandée.
Xavier Girerd — Je dirais même plus : c’est ce qui est maintenant recommandé (recommandations de la Société française d’hypertension artérielle 2018). Donc, on a, à la Société d’hypertension, émis de nouvelles recommandations pour la mesure tensionnelle où on lit la phrase « la mesure répétée de la pression artérielle avec un tensiomètre automatique est recommandée pour le diagnostic et le suivi des hypertendus au cabinet médical, en ambulatoire. »
Boris Hansel — Vous nous montrez ici des appareils d’auto mesure qu’on peut se procurer ou qui sont des appareils hospitaliers. Il y a des applications qui permettent, avec des capteurs sur nos smartphones, de mesurer la tension artérielle — est-ce que c’est suffisant ?
Xavier Girerd — Ah, je reconnais le geek en vous, là ! Effectivement. Je vous ai sélectionné la principale : le Blood Pressure Analysis. Si vous faites une recherche sur le Google Store ou l’Apple Store, c’est celui qui va sortir en premier. C’est une application qui est sur une tablette. Je vous ai apporté la tablette. Il suffit de mettre son doigt sur le capteur et en quelques secondes vous avez votre pression artérielle. N’est-ce pas merveilleux ? Eh bien, écoutez : j’ai fait une évaluation chez 26 sujets — c’était amusant, c’était au cours d’un congrès médical. J’ai demandé pendant mon topo aux patients (qui étaient alors des médecins, des orthopédistes d’ailleurs), de mesurer leur passion artérielle avec l’appareil. À la fin de mon topo, je leur ai mesuré la pression artérielle avec un appareil validé, de bras. La pression artérielle a été mesurée pour la systolique, pour la diastolique ; il y a un premier élément : elle est dans une déviation standard beaucoup plus importante avec l’appareil validé qu’avec l’appareil utilisant l’application…
Boris Hansel — Autrement dit, en termes simples, cela veut dire que ce n’est pas précis…
Xavier Girerd — Ce n’est pas que ce n’est pas précis. C’est que ce sont des chiffres inventés ! L’application donne des chiffres au hasard qui sont entre 112 et 125… [Ce qui correspond à la pression artérielle de] Monsieur tout le monde ! 80 % de la population mondiale a une pression artérielle entre 112 et 125. Moralité : si vous mesurez votre pression artérielle là, vous aurez un chiffre entre 112 et 125 et vous direz « tiens, c’est ma pression habituelle ». Et si vous prenez la mesure faite par des gens qui ont plus de 125 de pression artérielle, alors il y a un décalage entre la vérité de la pression artérielle et le chiffre proposé. Donc, en résumé, aujourd’hui nous n’avons pas à notre disposition sur les applications du marché disponibles gratuitement, ou payantes d’ailleurs, de technologies qui permettent de mesurer de façon fiable. On est donc dans la technologie de la mesure oscillométrique au niveau du bras.
Boris Hansel — Revenons à des choses un peu plus scientifiques, un peu plus fiables. Vous menez des recherches avec la Fondation sur cette thématique, aussi bien dans le domaine des applications que dans le domaine des parcours de soins et de l’accompagnement des patients en télémédecine.
Xavier Girerd — Le raisonnement que nous avons a tenu à la Fondation avec le Comité scientifique, est de se dire au fond : on a besoin, dans l’hypertension artérielle en e-santé, de deux catégories de produits.
Les produits pour la télésanté, se sont des applications pour les hypertendus. Les hypertendus sont des gens qui doivent prendre un traitement de façon chronique, qui peuvent être aidés en améliorant la qualité de leur nutrition, en particulier vis-à-vis de la consommation de sel, et pour certains patients de pouvoir être améliorés sur le plan du contrôle tensionnel. On a développé une série d’applications : Evalobs pour évaluer l’observance du traitement, Predict HTA pour dépister le risque d’hypertension, Depist HTA pour l’autodépistage de la pression artérielle, StopSel pour dépister sa consommation de sel et avoir du coaching autour de « qu’est-ce que je fais quand je suis un consommateur excessif de sel », et puis Alert HTA, un programme beaucoup plus ambitieux et qui est en cours de travail dans le cadre d’un programme général qui s’appelle Hypertension 2025. On essaie d’envisager comment la e-santé va bouleverser la prise en charge des hypertendus maladie chronique qui, aujourd’hui, est entre les mains de ce couple médecin/patient — le patient va voir le médecin tous les trimestres pour modifier ou renouveler le traitement. Alert HTA est un outil qui permettra de dire au patient « dois-je aller voir mon médecin rapidement ou dois-je le voir à la fin de mon ordonnance ? Est-ce que je dois le voir pour faire quelque chose qui soit en rapport avec le suivi de mon hypertension ? ».
Deuxième élément, il y a les solutions digitales pour les professionnels de santé. On est alors vraiment dans la télémédecine et dans des éléments qui sont, là encore, l’observance, parce qu’on ne parle pas d’observance de la même façon aux professionnels de santé et aux patients, on n’utilise pas non plus le suivi du patient hypertendu, on a besoin d’outils différents, Ino HTA, Confirm HTA, Expert HTA… vous le voyez, c’est un programme qui s’est déroulé sur trois années. On est à la fin du cycle 2019, donc on a bien avancé et j’aimerais vous montrez certaines de nos réalisations.
Boris Hansel — On a deux problématiques, si on parle des besoins du patient et des soignants. Premièrement, il faut dépister l’hypertension artérielle, puisque je crois que vous dites souvent que la moitié des hypertendus ne se savent pas hypertendus…
Xavier Girerd — oui, ce sont les chiffres.
Boris Hansel — … donc vous allez nous dire si la santé connectée peut aider en cela. Et deuxièmement, aider à améliorer la prise en charge de l’hypertension, puisque beaucoup de patients ne sont pas à l’objectif souhaité pour leur tension artérielle…
Xavier Girerd — 50 % des patients en France sont à l’objectif.
Boris Hansel — Donc 50 % ne savent pas qu’ils sont hypertendus et 50 % ne sont pas à l’objectif. C’est sur ces thématiques que vous travaillez.
Xavier Girerd — Voilà. C’est la question « est-ce que les outils de e-santé peuvent nous accompagner pour améliorer ses chiffres de santé publique qui sont vraiment essentiels ». En France, nous ne sommes pas bons — aux États-Unis, ils font beaucoup mieux. Avec ou sans la télémédecine, il y a des programmes aux États-Unis qui ont été développés et qui ont montré que globalement les outils de télésurveillance et les outils d’expertise vis-à-vis de l’administration du traitement pouvaient être utiles pour améliorer les objectifs tensionnels. Aujourd’hui nous avons déjà deux types de projets :
l’autodépistage, qui est possible, ça marche, et on l’a fait dans une population de salariés des métiers de la boulangerie. Nous sommes allés dans les boulangeries et on a apporté un matériel qui a permis de faire ce programme Predic HTA boulangerie pour dépister le risque d’un individu d’être hypertendu. Le matériel était très simple : une tablette sur laquelle il y avait une application qui se connectait par Bluetooth avec un appareil du marché de bonne qualité et qui permettait au patient de faire une automesure ponctuelle de la pression artérielle. Cette automesure était très accompagnée dans une application avec un design très travaillé, une ergonomie de coaching de style BD, qui permettait d’expliquer chaque étape à des gens qui ne connaissaient rien à la médecine et à la mesure tensionnelle, de remplir des autoquestionnaires, rien de très savant, mais beaucoup de travail d’ergonomie pour que cette application puisse être réellement utilisée par les patients qui n’étaient pas, le plus souvent, des patients traités, connus, mais des individus qui voulaient se dépister et qui devaient avoir une procédure pour mesurer la pression artérielle au bon moment, après une période de repos. Vous voyez des chronomètres qui défilent et qui permettent, à la fin, de calculer de façon automatique deux risques : celui d’être hypertendu, selon une proposition présentée en quali avec le code rouge vert et orange et puis pouvoir donner une information vis-à-vis de l’attitude à avoir avec ce résultat — qu’est-ce qu’on fait, est-ce qu’on va voir un professionnel de santé, est-ce qu’on doit refaire quelque chose ? Donc quelque chose qui nous a permis, aussi, de faire de l’épidémiologie et de pouvoir dire que dans cette population de salariés de la boulangerie — 50 % d’individus de moins de 35 ans, on est très jeune quand dans la dans une boulangerie — c’est 13 % d’individus qui ont un risque élevé d’être hypertendus à cinq ans à partir de l’équation du risque d’hypertension de Framingham. Pour moi cela a été une surprise, les boulangers qui manient le sel comme étant essentiel à la fabrication du pain sont en fait des gros consommateurs de sel, de produits qui contiennent du sel caché. Et je vous rappelle que le pain, le fromage, la charcuterie, le bouillon cube, les plats préparés pour certains d’entre eux… 45 % de cette population sont des consommateurs excessifs de sel.
L’autre projet est la télémédecine, pour le contrôle des hypertendus non contrôlés suivis en médecine générale.
Boris Hansel — On précise bien pour ceux qui ne connaissent pas bien l’hypertension artérielle : c’est une maladie chronique qui se traite très bien avec des traitements antihypertenseurs. Il y a des recommandations, on a plusieurs classes thérapeutiques et, lorsqu’avec l’utilisation d’au moins deux ou trois médicaments, incluant un médicament diurétique, la tension reste encore élevée, on va parler d’hypertension artérielle résistante.
Xavier Girerd — Nous avons vraiment essayé de se coller à la pratique médicale en France, c’est-à-dire que 95 % des hypertendus sont suivis exclusivement par des médecins généralistes. C’est le médecin de premier recours, cela a été une stratégie de santé publique — ce sont les généralistes qui prennent en charge les hypertendus. L’hypertension artérielle est assez compliquée : il y a beaucoup de médicaments, beaucoup d’options, beaucoup de choix et un médecin peut être assez rapidement dépassé quand une situation devient complexe.
Boris Hansel — On a beaucoup de possibilités thérapeutiques très efficaces mais vous nous dites qu’elles ne sont pas forcément maniées de manière parfaite.
Xavier Girerd — La médecine est devenue difficile. Quand on a des thérapeutiques, il faut avoir un niveau d’expertise et il faut entretenir son expertise. Voilà l’objectif d’un programme comme celui-là, qui est typiquement un programme de télémédecine. Télémédecine pourquoi ? Parce qu’elle a l’objectif de proposer une solution de télémédecine qui va permettre de tester — c’est l’idée de notre programme — quelle est la part de la téléexpertise dans l’aide à la prise en charge des patients hypertendus non contrôlés.
Le patient a une tablette, un appareil de tension — cela ressemble pas mal au programme qui a été fait précédemment. Et vous le voyez: un système avec un accès à un site Web de la solution Ino HTA et la possibilité de pouvoir avoir accès à la télésurveillance et la téléexpertise. Voilà par exemple ce que le médecin a sur son écran d’ordinateur lorsqu’il se connecte à la solution. On a voulu vraiment faire la synthèse de tout ce que le patient avait fait : est-ce qu’il est contrôlé grâce à l’automesure — on fait la moyenne automatiquement — est-ce que le patient a suivi son traitement, est-ce qu’il est bien observant, est-ce qu’il a une consommation de sel efficace ou pas ? Et après on va proposer un simulateur qui consiste à dire : je donne l’ordonnance que j’ai donnée à mon patient et je vois si cette ordonnance est en relation avec les recommandations. Vous voyez, c’est le bilan Ino HTA. Pour le patient, cette ordonnance correspond à l’application des recommandations, donc le médecin a eu une aide éventuelle, mais on lui dit bravo, vous travaillez bien et comme vous travaillez bien on voit d’ailleurs que le contrôle tensionnel est bon. Voilà un programme qui va démarrer en janvier 2019, c’est-à-dire que les patients sont inclus en janvier 2019. Il y a 250 patients inclus, randomisés en deux groupes : ceux qui ont la téléexpertise, ceux qui ne l’ont pas. Et résultats sont attendus fin 2019. L’année prochaine pour ce cours, j’aurai, je l’espère, la réponse à cette question : la téléexpertise confraternelle est-elle utile pour améliorer la prise en charge des hypertendus traités non contrôlés ?
Il y a d’autres applications : le calculateur du risque d’inobservance. C’est une grande difficulté. Dr Hansel, je ne sais pas dans votre pratique quotidienne comment vous faites pour savoir qu’un patient va suivre ou pas vos recommandations thérapeutiques. Vous avez des trucs, peut-être vous dites celui-là il a l’air attentif, c’est un homme, c’est une femme il est au début du traitement. En fait, nous avons mis au point un calculateur du risque d’inobservance. Il est disponible actuellement sur le site du Comité de lutte contre l’hypertension et il vous dit s’il y a un risque faible, intermédiaire ou élevé. Voilà typiquement les outils d’application qui paraissent bien modestes — c’est assez compliqué à faire. Il y a derrière tout ça une grande cohorte avec l’évaluation de l’observance chez ces patients. Vous pourrez aller sur le site comitehta.org pour pouvoir utiliser cette application. D’autres applications sur l’observance encore, mais qui sont pour les patients. On leur dit lorsqu’ils sont à la consultation : « Vous voulez évaluer l’observance ? On a mis au point cette échelle visuelle analogique » où le patient va modifier le curseur – j’ai pris tous les jours mes médicaments au cours des derniers jours ou je ne les ai pas pris…. C’est le nombre de jours. Les 15 sont là, cela dure exactement 10 secondes et la réponse est donnée, votre observance est correcte. Vous me direz « c’est de la magie, comment ça marche ? » Eh bien, cela a été validé contre pilulier électronique. Le seul fait d’avoir à bouger sur une échelle visuelle analogique « j’ai pris tous les médicaments » ou « je n’ai pas pris de médicaments. » Alors, vous pouvez me dire que le patient ne dit pas la vérité…
Boris Hansel — On est sur des tests de dépistage de toute façon, qui ne coûtent rien et qui n’ont pas d’effets indésirables. Cela nous apporte une information qui va ensuite être intégrée dans une démarche médicale.
Xavier Girerd — Exactement. Par exemple, c’était sur une grosse cohorte — près de 1687 individus soignés soit pour une dyslipidémie, un diabète et une hypertension. Vous voyez que tous les patients ne répondent pas de la même façon, selon la pathologie qu’ils ont. Là où ils sont le plus mauvais observants, c’est quand ils ont une dyslipidémie, quand ils sont traités par une statine il y en a plus qui disent eux-mêmes « je n’ai pas pris mon traitement tous les jours ». Dans le traitement hypertenseur, en revanche, globalement ces gens — c’était l’enquête FLASH du comité de lutte contre l’hypertension — qui ont suivi l’enquête étaient de bons observants, bien évidemment.
Dernier élément, et c’est pour l’avenir : qu’est-ce qu’on peut utiliser ? On peut utiliser les applications pour faire des grandes actions d’autodépistage. Et je suis heureux de pouvoir dire qu’il y aura en septembre Depist HTA dans la France entière et pendant un mois on va favoriser le téléchargement d’une application gratuite par les individus. Cette application Depist HTA est aujourd’hui au point et en quelques étapes, l’individu, s’il possède un appareil d’automesure, va pouvoir avoir une méthodologie qui va lui permettre de dire « oui, j’ai un risque d’hypertension artérielle ou mon niveau tensionnel est limite — qu’est-ce que je peux faire ? » Ce moyen d’autodépistage dans la population, on l’attend beaucoup, parce qu’il y a un vrai problème de dépistage de l’hypertension en France.
Et une dernière action qui va être aussi entreprise, à nouveau chez les boulangers : on va réévaluer le problème de l’excès de sel chez les professionnels de la boulangerie par un grand projet, une application qui s’appelle StopSel. Moi, je l’aime bien, je la trouve mignonne. Elle est très conviviale, et en termes de coaching auto individuel elle n’est pas très originale, mais elle a des originalités. Je sais que, Dr Hansel, vous êtes un grand expert de l’aide et du coaching des patients vis-à-vis des éléments nutritionnels — je serai très heureux de pouvoir la présenter et de vous en faire la publicité plus tard. En tout cas, voilà. La Fondation est un acteur, il y a des choses qui sont en route et je suis fier et content de dire qu’hypertension et e-santé ça bouge, mais il ne faut pas faire n’importe quoi. Si vous voulez de l’aide, vous pouvez toujours me contacter à la Fondation et je serai tout à fait heureux de pouvoir partager mon expérience avec les projets que vous pourrez avoir.
Boris Hansel — Xavier Girerd, merci beaucoup. Et je vous encourage à télécharger ces applications pour voir comment cela fonctionne. Il n’y a rien de mieux que de voir comment cela fonctionne pour vos projets à vous, pour s’en inspirer, puisqu’on voit que ce sont des applications et des parcours de soins qui sont à la fois mis en place et à la fois évalués.
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Citer cet article: Hypertension artérielle et e-santé - Medscape - 11 mars 2019.
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