Analyse post-hoc de SCOT-HEART : le coro-scanner marque un point dans l’évaluation de l’angor stable

Dr Jean-Pierre Usdin

15 février 2019

Londres, Royaume-Uni – L’imagerie, et en particulier le coro-scanner, prend une place de plus en plus prépondérante au côté des tests fonctionnels pour évaluer l’angor stable. C’est ce qu’il ressort de l’analyse post hoc de l’étude SCOT-HEART (Scottish COmputed Tomography of the HEART Trial) qui avait été présentée au dernier congrès de l’European Society of Cardiology en août 2018 [1,2].

Place aux images !

Reprenant les résultats de l’étude SCOT-HEART qui avaient montré qu’ajouter une imagerie par coroscanner à un traitement médical standard dans l’angor stable se traduisait par une diminution de 40% des décès cardiovasculaires et d’infarctus du myocarde à 5 ans, Michelle C Williams et coll. (University of Edinburgh/British Heart Foundation Centre for Cardiovascular Science, Edinburgh, United Kingdom) se sont intéressés aux caractéristiques des lésions athéromateuses des 1700 sujets participants suivis pendant 5 ans (voir encadré sur rappel de l’étude en fin de texte). Après avoir identifié 15 segments coronaires, ils ont répertorié les « plaques à risque » : remodelage positif, image hypodense, lésions sténosantes ou non, puis calculé le score calcique et analysé la survenue d’événements majeurs : les décès par affection cardio vasculaire et les infarctus du myocarde.

Au terme des 5 années, il s'est avéré que les événements majeurs étaient 3 fois plus fréquents chez les patients ayant au moins une plaque à risque par rapport aux sujets indemnes. Et chez les patients qui cumulaient plaque à risque et sténose, les chercheurs ont observé 10 fois plus d’événements majeurs par comparaison avec les sujets ayant des coronaires sans sténose. Ces constatations ne sont pas indépendantes du score calcique : un score calcique élevé s’avère être le témoin de cette dangerosité.

Plus de 26 000 segments ont été analysés

Les chercheurs ont analysé 15 segments coronariens de 1 700 patients, qu'ils ont classés en quatre catégories :  plaque à risque (remodelage, images hypodense), sténose non significative < 70% sur les troncs principaux, sténose significative >70% ( > 50% au niveau du tronc commun) ou absence de sténose. Le score calcique réparti en 4 groupes 0, 1 à 99, 100 à 400 et >400 unités Agtaston (UA). Au cours des 5 années de suivi, les auteurs ont recensé les décès par accidents coronaires ou survenue d’infarctus du myocarde. Le rapport entre événements majeurs, aspect de la plaque, degré de la sténose, score calcique a été analysé par régression proportionnelle de Cox. Ils ont également effectué une étude temporelle sur la survenue des événements sus-décrits.

Parmi les participants (58 ans en moyenne, 56% d’hommes), plus de 26 000 segments ont été analysés. Ils se répartissaient de la façon suivante : 646 (37%) des sujets n’avaient pas de sténose, 671 (38%) une sténose non significative, 452 (26%) une sténose significative. Pendant la durée moyenne de l’étude 4,7 ans, on a dénombré 41 (2,3%) décès ou infarctus du myocarde.

608 patients (34%) présentaient au moins une plaque à risque. Il s’agissait de patients plus âgés majoritairement des hommes, hypertendus, tabagiques, aux antécédents d’accidents coronariens, chez qui le score calcique était élevé. La survenue de décès coronariens ou d’infarctus du myocarde était 3 fois plus fréquente quand il existait une plaque à risque que lorsqu’il n’y avait pas de plaque – ce fut le cas chez 25 patients (4,1%) versus 16 (1,4%) [p<0,001]. Les accidents étaient d’autant plus fréquents qu’il s’agissait d’une plaque proximale.

Evénements et sténoses coronaires

Par ailleurs, les événements majeurs ont été deux fois plus nombreux chez les patients ayant une sténose coronaire significative comparés aux patients n’ayant pas de sténose significative, soit 22 patients (4,9%) et 16 (2,4%), [p=0,024], respectivement. Les patients présentant une sténose significative ont plus de revascularisations coronaires et ont reçu plus de médications dans les premières semaines.

Les plaques à risque ont été observées chez 40% des patients sans sténose significative et chez 75% de ceux ayant une sténose significative. Les patients ayant une plaque et une sténose significative ont un pronostic très péjoratif : le risque d’événements majeurs est 10 fois plus important par rapport aux patients ayant des coronaires normales.

Etonnamment, à 2 ans, le pronostic des patients ayant une lésion non obstructive et une plaque à risque était plus sévère. Mais à 5 ans, le risque d’une sténose non significative avec ou sans plaque était le même, d’ailleurs identique à celui des patients ayant une sténose significative sans plaque ! 

Score calcique et risque d’événements

Logiquement, les patients ayant un score calcique >1 000 UA avaient un risque 13 fois plus important d’avoir un événement majeur comparés aux patients ayant un score à 0. Alors que les patients avec une obstruction significative avaient un score calcique multiplié par 8 par rapport aux patients ayant un athérome non obstructif. Dans l’analyse multivariée, l’existence d’une plaque à risque et d’une sténose significative étaient associées à un score calcique élevé prédisant un événement majeur.

Mais paradoxalement, chez les quelques patients ayant un score calcique < 100 UA, ceux qui présentaient une plaque à risque présentaient un risque d’événements coronaires plus important que les sujets sans plaque à risque !

Les patients ayant un score calcique >1 000 UA avaient un risque 13 fois plus important d’avoir un événement majeur comparés aux patients ayant un score à 0.

Faibles taux d’événements dans une population à faible risque

Les auteurs reconnaissent qu’il s’agit d’une analyse non prévue dans l’étude princeps. La faible prévalence des accidents est probablement due au fait que les patients étaient à faible risque et précisément suivis.

Selon les chercheurs, l’analyse des coupes des coro-scanner ne devraient pas imposer aux collègues radiologues un surcroît de temps. Reste à avoir les bonnes analyses par les personnes compétentes…

Le caractère « dynamique » de la plaque d’athérome

Cette « étude dans l’étude » confirme que la sténose coronaire n’est pas un prérequis dans la survenue d’un infarctus du myocarde ou le décès d’origine coronaire. La texture de la plaque d’athérome est un élément important tout comme la charge calcique qui, selon les auteurs, indique l’importance de maladie athéromateuse. « Nous avons noté que ce sont les caractéristiques de la plaque – remodelage positif et hypodensité – qui sont les plus utiles pour prédire un événement majeur artériel coronaire » remarquent M. Williams et coll. Ces notions avaient été déjà constatées par Motoyam [3] et l’étude PROMISE [4].

Les chercheurs poursuivent « …des plaques à risque peuvent se stabiliser que ce soit avec ou sans rupture subclinique ne donnant pas toujours lieu à un syndrome coronarien aigu ». Cela semble en effet répondre à la question suscitée par la survenue plus importante d’événements à 2 ans pour l’association plaque à risque et lésions non obstructives, avec a contrario, à 5 ans, l’égalisation du risque potentiel de ces sténoses (avec ou sans plaque) avec celui des sténoses significatives sans plaque à risque.  

Des plaques à risque peuvent se stabiliser que ce soit avec ou sans rupture subclinique ne donnant pas toujours lieu à un syndrome coronarien aigu  Les auteurs

Double jeu du calcium

Les auteurs ont montré que les caractéristiques de la plaque jouent un rôle pronostic à 5 ans, mais que cela ne doit pas être isolé de la sévérité de la diffusion de la maladie athéromateuse, comme en témoigne l’association avec un score calcique élevé.

Pourtant il est étonnant de constater que chez les patients ayant un score calcique < 100 UA, ceux ayant une plaque à risque avaient un risque d’événements majeurs augmenté comparés à ceux qui n’avaient pas de plaque. « …Cela supporte le concept que la calcification de la plaque d’athérome est un processus de cicatrisation ».

Ce double jeu du calcium suscite le commentaire de L. J. Shaw, R. Blankstein et J. K. Min (Weill Cornell Medical College, New York, New York; and Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital, Boston) dans leur éditorial [5]. « La découverte la plus surprenante de SCOT-HEART est que le plus important prédicteur d’un événement majeur est le score calcique, plus que la présence ou non de plaques ou de sténose significative. Cela ressemble aux pièces d’un puzzle ».

Ils ajoutent « au risque de trop simplifier, on pourrait postuler que la charge calcique traduirait un plus grand nombre de sténoses, davantage de plaques non calcifiées et, comme cela est décrit, plus de plaques à risque. Certainement, le message à retenir de l’étude SCOT-HEART est que le score calcique reflète l’extension globale de l’athérosclérose et qu’il s’agit d’un déterminant majeur du risque. » 

Et de conclure : « Nous avons tant à apprendre au sujet de l’athérosclérose et de la vulnérabilité du patient ».  

Interprétation visuelle

Des images qui vont nous aider à convaincre nos patients des mesures préventives en tout cas !

Le message à retenir de l’étude SCOT-HEART est que le score calcique reflète l’extension globale de l’athérosclérose et qu’il s’agit d’un déterminant majeur du risque. 

Interrogé par Medscape édition française, sur l’interprétation des plaques coronaires et le rôle du score calcique en pratique, le Dr Jean-François PAUL radiologue à l'Institut Mutualiste Montsouris et l'hôpital Américain, a commenté : « L'interprétation d'une plaque à risque est essentiellement visuelle, c'est rapide. Le score calcique, s'il n'est pas demandé, n'est pas réalisé dans un coroscanner en raison du surplus d'irradiation qu'il entraînerait ». Sachant que lorsque le scanner est injecté, le score ne peut plus être calculé à cause de l'iode. « On peut néanmoins dire si les coronaires sont calcifiées ou non, et avoir une estimation visuelle du degré de calcifications » considère le Dr Paul.

 

Rappel de l’étude SCOT-HEART[2]  

Dans cette étude prospective contrôlée multicentrique randomisée 4 000 patients souffrant de douleurs thoraciques suspectes d’angor suivis pendant 5 ans avaient eu pour moitié d’entre eux, un coroscanner et la prise en charge de leur angor. La comparaison avec les patients témoins, n’ayant pas eu d’imagerie mais bénéficiant du même suivi, avait montré l’avantage du groupe interventionnel avec une diminution du nombre de décès coronaires ou d’infarctus du myocarde. Ces bénéfices avaient été attribués à une meilleure thérapeutique guidée par la présence de lésions coronaires sténosantes ou non.

 

 

Les auteurs de l’article et de l’éditorial ont déclaré des liens d’intérêt mais aucun en lien avec le sujet.

 

 

 

 

 

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