Stéphanie Lavaud

7 février 2019

Paris, France — « Autrefois exceptionnel dans les USIC (unité de soins intensifs de cardiologie), l’infarctus de la femme jeune est devenu en quelques années un phénomène quotidien, affirme le Dr Stéphane Manzo-Silberman (service de cardiologie, Hôpital Lariboisière, Paris). Et son pronostic est beaucoup plus sévère que chez l’homme ».

Au-delà de l’épidémiologie qui a énormément changé et des facteurs de risques traditionnels, d’autres plus spécifiques à la femme jeune sont en train d’émerger. Quand penser à un infarctus devant une femme de moins de 50 ans, et ce d’autant que la coronarographie n’est pas typique et ne montre pas d’obstruction complète ? La cardiologue parisienne a fait le point lors de son topo aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2019) [1].

Infarctus de la femme jeune : chiffres

Maladie CV : 1er tueur chez la femme devant les pathologies néoplasiques ;

Infarctus : il tue 8 fois plus que le cancer du sein,

Incidence en hausse de près de 4% supplémentaire tous les ans pour les femmes de -50 ans,

Mortalité hospitalière multipliée par  2,

11% des infarctus du myocarde admis dans les services hospitaliers surviennent chez les femmes de - 50 ans.

 

L’infarctus de la femme jeune est devenu en quelques années un phénomène quotidien et son pronostic est beaucoup plus sévère que chez l’homme  Dr Stéphane Manzo-Silberman

Tabagisme, diabète, obésité et dépression

Pour appuyer ses dires, le Dr Stéphane Manzo-Silberman a rappelé une étude française publiée en 2016 dans le BEH où une augmentation du taux de femmes de moins de 65 ans hospitalisées pour infarctus du myocarde (IDM) a été observée entre 2008 et 2013, particulièrement chez les 45-54 ans (+4,8% par an) [2].
Des chiffres qui soulignent « l’évolution préoccupante de l’épidémiologie de l’IDM chez la femme jeune en France ces toutes dernières années, notamment en comparaison avec les tendances observées sur la période 2002-2008 », écrivaient les auteurs.

Quels facteurs de risque ont été identifiés chez la femme jeune ? Concrètement, le tabagisme, dont les taux sont préoccupants – « dans près de 80% des infarctus de la femme jeune, la consommation de tabac est le seul facteur de risque retrouvé. De plus, l’impact de la cigarette en termes de risque de mortalité par infarctus du myocarde est  beaucoup plus fort chez la femme que chez l’homme », indique l’oratrice. Il faut aussi compter avec l’obésité, qui connait une augmentation considérable – « on n’atteint pas les taux nord-américains mais on y tend ». Et le diabète non insulino-dépendant – « souvent des diabètes plus sévères qui n’étaient pas connus au moment de l’accident coronarien aigu et qui vont être pris en charge à cette occasion », commente le Dr Manzo-Silberman. Enfin, l’obésité est sous-diagnostiquée, et ses corollaires, sédentarité et régime alimentaire déséquilibré (sucres, soda…), de plus en plus retrouvés. Précarité et stress seraient impliqués. « Quant à la dépression – qui impacte davantage les femmes – elle pourrait expliquer en partie l’impact beaucoup plus péjoratif de l’IDM », précise la cardiologue.

Dans près de 80% des infarctus de la femme jeune, la consommation de tabac est le seul facteur de risque retrouvé Dr Manzo-Silberman

Grossesse compliquée : suivi rapproché

Au côté de ces facteurs classiques, d’autres plus spécifiques aux femmes, ont fait l’objet d’une publication de la Société américaine de cardiologie et de gynécologie [3]. « Chez la femme jeune, il y a des facteurs de risque directement liés au sexe. Ainsi, les étapes de la vie génitale et les complications de la grossesse qui vont avoir un impact sur le risque d’IDM dans les 5 à 10 ans. Toute grossesse compliquée (diabète, pré-éclampsie, HTA gravidique…) constitue un facteur de risque et devrait entrainer un suivi plus rapproché », signale le Dr Manzo-Silberman. A prendre aussi en compte, l’importance de la ménopause précoce – qu’elle soit naturelle ou iatrogène –, mais également d’autres maladies qui entrainent un état inflammatoire – ce dernier faisant le lit d’une athérosclérose plus précoce –, comme les maladies auto-immunes (lupus, artérite de Takayasu …). « Ce facteur de risque nécessiterait au minimum de la part de l’équipe médicale qui les prend en charge une sensibilisation de ces femmes pour leur expliquer leur prédisposition à ce risque coronarien précoce », considère l’oratrice.

Plus d’infarctus sans obstruction coronaire

Le Dr Manzo-Silberman est aussi revenue sur ce mythe un peu récurrent dans le milieu cardiologique consistant à dire que l’infarctus de la femme jeune est atypique et compliqué à diagnostiquer. « Dans les faits, on retrouve 80% de douleurs rétrosternales, mais il est vrai que chez la femme jeune, d’autres symptômes (fatigue, nausées….) peuvent être rapportés [4] ».

En termes de présentation, l’infarctus sans obstruction coronaire est beaucoup plus présent : 15 à 20% comparé à moins de 10% chez les hommes. « On observe moins de tri-tronculaires dans la population la plus jeune et une physiopathologie directement liée à l’état hormonal ». Dans cette population en pré-ménopause, on aura moins de rupture classique de plaques d’athérome mais plus d’érosion de plaques. La dissection spontanée doit être recherchée de façon systématique. Ces dissections coronaires spontanées ne sont en rien spécifiques du péri-partum comme on l’a longtemps pensé, a précisé la cardiologue, répondant à une question de l’auditoire. Ce que le Pr Pascal Motreff (CHU de Clermont-Ferrand), responsable de l’étude DISCO et chairman de la session, a confirmé.

« Il y a de plus en plus de publications favorables à pousser les analyses par imagerie endo-coronaire quand il n’y a pas mise en évidence d’une obstruction classique coronarienne, a poursuivi la cardiologue. Il faut penser à rechercher l’érosion de plaques – qui ne sera pas visible en angiographie – et la dissection, puisque cela va conditionner la prise en charge thérapeutique. »

Rechercher les antécédents gynécologiques

Quid de la surmortalité des femmes ? « Dans les années 90, Viola Vaccarino nous avait alertés sur la surmortalité de la population des femmes de moins de 50 ans avec des taux multipliés par 3 par rapport aux hommes du même âge [5]. Aujourd’hui, les données du méta-registre français montrent une tendance sur la mortalité en défaveur des femmes par rapport aux hommes. Si cette différence (de l’ordre de 1,8) n’atteint pas la significativité et que la mortalité a considérablement baissé de façon générale, et il faut être attentif à l’évolution, a prévenu l’oratrice.

Il faut penser à rechercher l’érosion de plaques  et la dissection, puisque cela va conditionner la prise en charge Dr Manzo-Silberman

En conclusion, le Dr Manzo-Silberman a insisté sur l’importance de la prévention primaire, qui suppose de dépister les facteurs de risque CV, non seulement les facteurs de risque traditionnels, mais aussi d’aller plus loin en recherchant les antécédents gynécologiques, et donc en collaborant plus avec les gynécologues. Cibler les femmes jeunes dans les campagnes anti-tabac et insister sur la modification des modes de vie semblent des priorités. Enfin, elle a présenté l’étude WAMIF (pour Young Women Presenting Acute Myocardial Infarction in France), pour laquelle les inclusions sont en cours, et qui devrait permettre de mieux comprendre caractéristiques de l’infarctus du myocarde chez la femme jeune (voir encadré).

 

Etude prospective de l’infarctus de la femme jeune (WAMIF)

Pilotée par le Dr Manzo-Silberman, l’étude WAMIF est la première étude prospective centrée sur l’infarctus du myocarde chez la femme de moins de 50 ans, comportant des données biologiques et notamment hormonales.

Chez ces femmes qu’on pensait, jusqu’à maintenant, protégées par leurs hormones (estrogènes), vont être recherchés des facteurs de risque classiques (bilan biologique avec des marqueurs de thrombophilie, d’inflammation etc.) mais aussi d’autres souvent laissés de côtés en cardiologie (statut hormonal : notamment la prise de contraceptifs, antécédents de grossesse pathologique, traitements hormonaux suivis, précarité/stress socio-économique …) et également le type d’infarctus. A ce jour, 227 patientes ont été inclues sur les 300 prévues. Résultats attendus pour 2020.

 

 

 

 

L’oratrice a déclaré :

- contrats de recherche : Abiomed, consultant : AstraZeneca, communication : Biopharma, Biotronik

 

 

 

 

 

 

 

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