POINT DE VUE

Enfants, séniors : des douleurs pas comme les autres

Pr Alain Serrie

Auteurs et déclarations

12 février 2019

Aux âges extrêmes de la vie, la douleur, plus difficile à appréhender, est encore sous-évaluée. Eclairage du Pr Alain Serrie, chef du Service de médecine de la douleur – Médecine palliative de l’hôpital Lariboisière ; membre correspondant de l’Académie de médecine.

TRANSCRIPTION

Paris, France—Aux âges extrêmes de la vie, chez l’enfant et chez la personne âgée, nous avons à peu près les mêmes difficultés d’identification, d’évaluation de la pathologie et d’évaluation de l’intensité de la douleur. Mais aussi, les mêmes difficultés d’ordre pharmacologique avec des prescriptions qui sont limitées chez le sujet âgé et parfois interdites chez les enfants, comme la codéine, par exemple.

 
Chez l’enfant, on a longtemps pensé que le système nerveux était immature.
 

Une douleur sous-évaluée

A ces âges extrêmes, la douleur était et est encore sous-évaluée même si des progrès ont été réalisés.

Chez l’enfant, on a longtemps pensé que le système nerveux était immature et qu’il n’était pas la peine de donner des traitements forts. Il y a 20 ans, on pensait qu’il était inutile de donner des opiacés pendant une intervention. Il y avait des barbituriques hypnotiques pour endormir, un curare pour que le chirurgien travaille mais pas d’opiacés. Maintenant, on se demande comment on a pu faire ça.

 
Nous ne pensions pas que la maladie de Parkinson pouvait entraîner des douleurs. Désormais, nous en tenons compte.
 

Autre exemple, plus actuel, celui des céphalées de l’enfant et de l’adolescent qui restent sous-estimées en raison de leurs présentations. Chez l’enfant, ce n’est pas forcément dans la tête que l’on a mal. Les troubles musculaires ou abdominaux sont en première ligne. Les céphalées sont en deuxième ligne. L’enfant se tient le ventre, a des nausées, des vomissements. C’est souvent l’infirmière scolaire qui peut s’en rendre compte par la multiplication des venues à l’infirmerie (plusieurs fois par mois).

Chez le sujet âgé, nous avons la même difficulté d’appréciation car l’expression de la douleur n’est pas la même que chez les plus jeunes. Lorsque l’on a un infarctus du myocarde à 95 ans, ce n’est pas forcément à la poitrine que l’on a mal. Aussi, chez le sujet âgé, nous ne pensions pas que la maladie de Parkinson pouvait entraîner des douleurs. Désormais, nous en tenons compte. Maintenant, nous savons que les dégénérescences, les démences, peuvent être pourvoyeuses de douleurs. Chez les séniors, il semble que les chocs émotionnels et les événements de vie fassent baisser l’immunité et révèlent les pathologies sous-jacentes et les douleurs associées.

Les 10 objectifs de la prise en charge de la douleur en gériatrie et dans les maladies neurodégénératives (G. Pickering) :

  1. Poursuivre la diffusion de l’approche graduelle et optimiser l’évaluation des traitements antalgiques, médicamenteux et non médicamenteux.

  2. Promouvoir l’utilisation des échelles de la douleur dans tous les milieux de vie des patients âgés et avec troubles neurodégénératifs ; en enseigner leurs spécificités et leurs limites.

  3. Enrichir les recommandations de prise en charge de la douleur, en particulier chez la personne âgée mal-communicante.

  4. Sensibiliser aux effets indésirables et aux interactions médicamenteuses dans le contexte gériatrique de polymédications, de comorbidités, de déficit cognitif et fragilité.

  5. Cibler les conséquences de la douleur per se et des analgésiques sur les domaines cognitifs et émotionnels et envisager des stratégies de coping.

  6. Conduire des essais cliniques randomisés de bonne qualité et des études observationnelles larges afin d’évaluer le rapport bénéfice/risque des molécules dans la vraie vie des personnes âgées, en particulier en cas de maladie neurodégénérative.

  7. Conduire des études sur la synergie des techniques pharmacologiques et nonpharmacologiques chez les patients âgés et très âgés.

  8. Poursuivre la construction au niveau national d’une force multidisciplinaire en médecine de la douleur en gériatrie par la collaboration des sociétés savantes.

  9. Rendre la gériatrie et la douleur en gériatrie attractives aux professionnels de santé : ceci est lié à un enseignement adapté et à des opportunités d’emplois à la clé.

  10. Prévenir la douleur induite, l’anticiper et la prendre en charge précocement avec une balance bénéfice/risque optimisée : un défi éthique chez le sujet âgé pour une qualité de vie préservée.

 

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