Le registre FRENSHOCK révèle une majorité de chocs cardiogéniques non ischémiques

Vincent Richeux

29 janvier 2019

Paris, France En s’appuyant sur une nouvelle définition du choc cardiogénique, le registre FRENSHOCK montre que l’étiologie ischémique concerne seulement 42% des cas pris en charge en France en 2016. Les atteintes biventriculaires apparaissent majoritaires. Les données ont été présentées par le Dr Clément Delmas (CHU de Toulouse) lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2019)[1].

Mis en place par le groupe Urgences et soins intensifs de cardiologie (USIC) de la Société française de cardiologie (SFC), le registre FRENSHOCK a pour objectif de donner un aperçu de la prise en charge du choc cardiogénique en France. Il rassemble les cas de choc cardiogénique, toute cause confondue, recensés en 2016, pendant une période de six mois.

« FRENSHOCK et sa définition innovante du choc cardiogénique permet une première approche descriptive du choc cardiogénique dans la vraie vie », a expliqué l’orateur.

De nouveaux critères

L’originalité de ce registre est qu’il ne se restreint pas au choc d’origine ischémique, contrairement à d’autres, comme le registre FAST-MI. « Lorsqu’on commence à s’interroger sur l’existence de chocs cardiogéniques non ischémiques, on se rend compte qu’ils sont fréquents, voire prédominants », a commenté le Dr Delmas.

Pour constituer ce registre, il a donc fallu redéfinir le choc cardiogénique, jusque-là caractérisé par des critères essentiellement liés à l’ischémie, « avec une défaillance cardiaque gauche prédominante, voire exclusive », a expliqué le cardiologue. Pour être inclus, les patients devaient présenter au moins l’un des critères suivants :

-   Un critère de bas débit cardiaque, défini par une PAS<90 mmHg ou la nécessité d’être traité par un vasopresseur/agent inotrope pour maintenir la pression artérielle systolique au-dessus de cette valeur et/ou un débit cardiaque < 2,2 L/min/m2 ;

-   Un critère de surcharge gauche et/ou droite, défini par la clinique (dyspnée, crépitations, distension veineuse), l’imagerie, la biologie (Nt-proBNP>900 pg/mL et/ou BNP>400 pg/mL), l’échographie et/ou un cathétérisme cardiaque droit ;

-   Un critère de malperfusion d’organes défini cliniquement (confusion, oligurie < 0,5 mL/Kg/h…) ou par la biologie (défaillance rénale ou hépatique, élévation du lactate…).

FRENSHOCK et sa définition innovante du choc cardiogénique permet une première approche descriptive du choc cardiogénique dans la vraie vie  Dr Clément Delmas

Des étiologies « oubliées »

Avec cette nouvelle définition, « qu’on espère diffuser », précise le cardiologue, il est alors possible d’intégrer les patients présentant un choc biventriculaire, ainsi que ceux ayant une défaillance droite isolée ou un bas débit cardiaque sans hypotension. « Des étiologies qui ont été oubliées dans les définitions précédentes du choc cardiogénique ».

Au total, 772 patients ont été inclus entre avril et octobre 2016. Ils ont été pris en charge dans des unités USIC ou de réanimation de 48 centres hospitaliers majoritairement publics. « A l’heure actuelle, il s’agit du plus gros registre sur le choc cardiogénique, toute cause confondue. »

Les patients étaient majoritairement des hommes (71%), avec un âge médian de 66 ans. Dans plus de 80% des cas, le diagnostic de choc cardiogénique a été posé à partir de critères purement cliniques (bas débit cardiaque, congestion…). « Il est intéressant de constater que le diagnostic peut être exclusivement clinique et donc facile à poser », a commenté le Dr Delmas.

Au moment de l’inclusion, un tiers des patients présentaient une arythmie supraventriculaire et 11% une tachycardie ventriculaire. Les défaillances cardiaques gauches étaient majoritaires, mais celles touchant le ventricule droit représentaient tout de même la moitié des cas. L’évaluation échocardiographique montre une prédominance de la défaillance biventriculaire.

Peu de fonction systolique droite normale

« Seulement un tiers des patients avaient une fonction systolique droite normale », a précisé le cardiologue. « Il est clair que certains patients avec atteinte biventriculaire auraient été oubliés avec les définitions antérieures du choc cardiogénique ».

Concernant la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), elle atteint une valeur médiane de 26%. Dans un cas sur cinq, elle dépasse les 40%, « ce qui confirme que ce critère n’est pas suffisant » pour poser le diagnostic.

Autre originalité du registre : jusqu’à trois facteurs déclenchants ont pu être attribués à chacun des cas pour apporter des précisions sur l’étiologie, « afin de s’approcher au mieux de la pratique clinique ». Il apparait alors une majorité d’étiologie non ischémique, l’origine ischémique étant identifiée dans seulement 42% des cas.

En dehors des ischémies, les causes principales du choc cardiogénique sont d’abord représentées par les arythmies supraventriculaires (15% des patients) ou ventriculaires (14%), puis par les infections (14%), les causes iatrogènes (7%) ou encore une mauvaise observance thérapeutique (4%).

Il est clair que certains patients avec atteinte biventriculaire auraient été oubliés avec les définitions antérieures du choc cardiogénique  Dr Delmas

Mortalité de 26% à J30

S’agissant de la prise en charge, 42% des patients ont reçu un remplissage vasculaire pendant les 24 premières heures. Sans surprise, l’administration de diurétiques a été privilégiée (82% des cas) pour le contrôle de la volémie.

Conformément aux recommandations, la dobutamine a été administrée dans 82% des cas, tandis que la moitié des patients ont reçu de la noradrénaline, « qui n’est plus contre-indiquée dans le choc cardiogénique », rappelle le cardiologue. L’adrénaline a été administrée dans 12% des cas, « ce qui est plus discutable, car ce n’est pas le meilleur traitement dans cette indication ».

A 30 jours, la mortalité est de 26%. La mise en place d’une assistance circulatoire (19% des cas) est associée à un moins bon pronostic « probablement parce qu’elle est généralement mise tardivement », selon le Dr Delmas. Autres facteurs de mauvais pronostic : un âge avancé, un niveau élevé de lactate ou de protéine C-réactive (CRP), une PAS basse ou encore une faible FEVG.

Plus de la moitié des patients avaient des antécédents de cardiomyopathie, en majorité d’origine ischémique (53%). Les comorbidités sont fréquentes, avec notamment des antécédents de revascularisation myocardique (angioplastie dans 22% des cas), une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (12%) et des antécédents de maladie rénale ou respiratoire.

Si la présence de facteurs de risque cardiovasculaire est fréquente, avec en majorité une hypertension artérielle (47% des patients), une dyslipidémie (36%) et un tabagisme (28%), près d’un tiers des patients n’en présentaient aucun.

Le registre FRENSHOCK devrait être reconduit régulièrement, probablement tous les cinq ans, dans l’objectif notamment d’évaluer l’évolution de la prise en charge des chocs cardiogéniques.

 

 

 

 

 

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