Dr Jean-Pierre Usdin

22 janvier 2019

Paris, France -- « Complication rare – mais néanmoins plus fréquente dans certains cas –, la thrombopénie sur héparine (TIH) peut se révéler remarquablement grave (voir chiffres). En effet, cette thrombopénie sans saignement induit des thromboses dans la moitié des cas, lesquelles font toute la gravité de cette affection » a expliqué le Dr Anne Godier (service d’anesthésie-réanimation, HEGP, Paris) lors de sa présentation aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2019).

La TIH en chiffres :
  • Survient chez 1/5 000 patients en pratique courante ;

  • Plus fréquente en chirurgie cardiaque, milieu hospitalier, réanimation : 1-3% des pts ;

  • Une mortalité entre 5 et 10%.

Réaction immunologique

La thrombopénie induite par l’héparine (TIH) relève d’un mécanisme particulier. Il s’agit d’une réaction immunologique : le néo-antigène héparine-fragment PF4 plaquettaire génère la synthèse d’un anticorps anti-PF4 sécrété par les lymphocytes. Ce complexe immun aboutit à la destruction des plaquettes, la libération dans le plasma de thrombine et dans le même temps d’éléments pro-coagulants avec activation des monocytes, des cellules endothéliales accentuant l’hypercoagulabilité et ses conséquences néfastes.

Des progrès ont été fait dans la compréhension et le traitement de cette complication, essentiellement en termes de tests de laboratoire et d’arsenal thérapeutique (introduction des nouveaux anticoagulants oraux AOD) conduisant à la mise à jour des recommandations qui dataient de 2002 en collaboration avec le Groupe d’étude sur l’Hémostase et la Thrombose et la société Française d’anesthésie réanimation. Elles seront publiées prochainement (voir en fin d’article).

Une évaluation du risque fondée sur le score 4T

La prise en charge consiste en trois étapes successives : suspicion, diagnostic et traitement. La diminution du taux de plaquettes de 50% ou un taux < 50 000/mm3 entre le 5ème et 10ème jour de traitement par héparine non fractionnée (HNF) plus long en cas de traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) doit faire soupçonner une TIH. Dans la moitié des cas, cette thrombopénie est associée à une thrombose veineuse ou un accident ischémique artériel. Cette suspicion doit amener à évaluer le niveau de risque (faible, intermédiaire ou élevée) pour éventuellement supprimer l’héparine. Cette évaluation se fait en utilisant le Score 4 T (pour Timing,Thrombopénie, Thrombose, AuTre possibilité diagnostique) qui va permettre dont les résultats peuvent aller de 0 à 8) [2].

  • Si ce score est < 3, le diagnostic est écarté et l’héparine poursuivie.

  • Pour un calcul 4 le diagnostic devient probable, l’héparine doit être interrompue, il faut alors effectuer un test immunologique (recherche d’anticorps anti-plaquettes) et un test fonctionnel plaquettaire. « Trois notions capitales sont à retenir : primo, la nécessité d’une anticoagulation efficace par un non-héparinique, secundo, les anticorps anti-héparine PF4 disparaissent après 3 mois, ces anticorps sont retrouvés dans 10% des cas sans manifestation d’une thrombopénie induite par héparine. Tertio, il faut toujours effectuer un test fonctionnel plaquettaire, le critère de la TIH » expose le Dr Anne Godier. Si le test fonctionnel est négatif, l’HNF ou l’HBPM peut être réintroduite même si les anticorps sont positifs. Dans le cas contraire, il faut anti-coaguler le patient efficacement.

Instaurer urgemment un autre anticoagulant non héparinique (et non AVK)

Le choix de l’anticoagulant ne dépend pas seulement de sa pharmacologie. Il faut tenir compte du contexte clinique : stabilité/instabilité du patient, de l’urgence, de l’existence d’une insuffisance rénale ou hépatique, également d’une possible intervention.

Voie parentérale ou sous cutanée  

Le danaparoïde, anti Xa indirect, par voie IV, est un bon choix (mais ce n’est plus le premier dans les nouvelles recommandations) s’il n’y a pas d’insuffisance rénale, il nécessite des contrôles biologiques, sa demi-vie est longue.

La bivalirudine, antithrombique direct par voie IV, n’est pas disponible en France dans cette indication.

Le fondaparinux, anti Xa indirect, voie sous cutanée. Il a une élimination rénale longue, ne nécessite pas de contrôle biologique.

L’argatroban antithrombique direct par voie IV, est le plus fréquemment utilisé, il nécessite des contrôles sophistiqués. Rapidement actif, demi-vie courte, il est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique.

Les anticoagulants oraux direct (AOD)

Ils s’administrent per os, le rivaroxaban a été étudié dans cette situation, le dabigatran n’a pas l’AMM pour la maladie thrombo-embolique. Les antivitamines K sont contre-indiqués formellement.

Le traitement anti coagulant doit être instauré en urgence. Il s’agit souvent d’un choix délicat devant tenir compte de la gravité du tableau, des comorbidités, de l’urgence, d’une chirurgie éventuelle autant dire au cas par cas…

Une fois le traitement anti-coagulant démarré, le taux de plaquettes se rétablit après une dizaine de jours, les anticorps disparaissent dans les 3 mois, les plaquettes recouvrent leur fonctionnalité plus tardivement (ce test est le dernier à se normaliser). Il est classique de contre-indiquer l’héparine pendant 3 mois. Les recommandations américaines proposent le port d’un bracelet pendant cette période à risque [3]. Un antécédent de thrombopénie induite par l’héparine reste un élément de méfiance.

AVK contre-indiqués

En réponse à une question, Anne Godier confirme la contre-indication formelle des AVK : « Non seulement, ils ont un délai d’action trop long dans cette situation d’urgence extrême, mais ils peuvent générer des complications thrombotiques micro-vasculaires avec risque de gangrène et nécrose cutanée. Par analogie, en cas de thrombose veineuse extensive, le filtre cave est contre-indiqué »

Par ailleurs, les HBPM sont dix fois moins impliquées dans cette réaction immunologique [mais le risque immuno-allergique une fois déclenché est superposable]. Et la thrombopénie survient plus tardivement, à 3 semaines.

Cette mise à jour fera l’objet d’une publication que l’on trouvera prochainement en ligne sur www.gihp.org. En attendant, on peut se référer à la version américaine [3].

 

 

L’auteur a déclaré des liens d’intérêt avec des laboratoires pharmaceutiques commercialisant des anticoagulants mais n’intervenant pas dans sa présentation.

 

 

 

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....