Plus d’accidents artério-thrombotiques dans l’année qui précède un cancer

Dr Jean-Pierre Usdin

11 janvier 2019

New York, Etats-Unis -- Un an avant le diagnostic d’un cancer, le risque de souffrir d’un infarctus du myocarde (IDM), d’un accident vasculaire cérébral (AVC) serait majoré de 70% par rapport aux patients n’ayant pas de cancer. Ce risque augmente dans les cinq mois avec une recrudescence dans le mois qui précède le cancer. Telles sont les conclusions d’une étude rétrospective cas-témoin, publiée dans Blood le 21 décembre dernier[1].

« Nous avons montré [précédemment] que le cancer est un facteur de risque majeur dans la survenue d’une thrombose artérielle. Notre étude tend à montrer que ce risque thrombotique, débute cinq mois avant la découverte du cancer » indique Babak Navi (Department of Neurology, Weill Cornell Medicine, New York, NY, United States), premier signataire de l’étude à Medscape Medical News [3].

700 000 patients affiliés à Medicare

On savait que la survenue d’un accident vasculaire est fréquente chez les patients atteints d’un cancer mais cette étude précise la temporalité des événements : le risque thrombotique précèderait la découverte du cancer. Pour le savoir, Babak Navi et coll. ont effectué une étude rétrospective, cas-témoin appariée sur plus de 700 000 patients affiliés à Medicare. Ils ont référencé 9 types de cancers chez les patients âgés de 67 ans ou plus entre 2005 et 2013. Chaque patient ayant un cancer a été apparié à un patient-témoin, ayant des caractéristiques cliniques, géographiques identiques mais ne souffrant pas de cancer.

La survenue d’un IDM ou AVC a été comparée entre les groupes pendant des périodes de 1 mois durant les 12 mois avant le diagnostic de cancer. Les patients ayant une fibrillation auriculaire, une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ont été inclus initialement. Les résultats ont été exprimés en rapports de risque (odds ratios) globalement et selon des sous-groupes (stade du cancer lors du diagnostic, fibrillation auriculaire…).

Plus de 370 000 patients souffrant d’un cancer ont donc été appariés avec des patients indemnes de cancer. Ils étaient âgés de 76 ans en moyenne, avec 52% de femmes. Les trois quarts des patients avaient un cancer de la prostate, du sein, du poumon, du colon. 30% avaient un stade 3 ou 4 au moment du diagnostic.

Nombre croissant d’accidents vasculaires avant l’émergence du cancer

Dans la première partie de l’étude portant sur la période entre 360-151 jours avant le diagnostic du cancer (découpées par tranches de 30 jours), la survenue d’un accident thrombotique artériel était superposable chez les patients et témoins. En revanche, entre 150 et 1 jour avant la découverte du cancer, le nombre d’événements vasculaires était plus élevé avec un accroissement progressif et surtout un pic dans les derniers 30 jours : respectivement 2 400 (0,62%) vs 413 patients (0,11%) avec un OR de 5,63 (IC95% : 5,07-6,25 ;p<0,001).

Si l’on tient compte de la totalité des 360 jours, 6 500 (1,75%) patients du groupe cancers ont eu un accident vasculaire, 3 900 (1,05%) chez les témoins (OR 1,69 ; [IC95% IC : 1,63-1,76 ; p<0,001]) et ce sont les cancers du poumon et colorectaux, qui sont les plus fréquemment associés aux accidents vasculaires (53%). Après avoir exclu les patients ayant une fibrillation auriculaire, le risque vasculaire reste le même. Idem pour les patients ayant une BPCO.

Le risque relatif de survenue d’un IDM ou d’un AVC (OR : 1,80 p<0 ,001 pour IDM, OR : 1,59 p<0,001 pour l’AVC) connait un accroissement progressif quand on s’approche de la date de découverte du cancer.

En outre, plus le stade de découverte du cancer est élevé, plus le risque d’accident vasculaire était grand : 1,32 pour le stade 1 vs 2,17 au stade 4.

Effet pré-thrombotique avant-coureur

On connaissait, notamment grâce aux travaux de cette même équipe de chercheurs, l’association entr ces deux pathologies, cancers et accidents vasculaires, qui, non seulement, ont des facteurs de risque commun mais comportent un profil inflammatoire et thrombotique voisin. Babak Navi et coll. avaient, en effet, précédemment montré que le risque de souffrir d’un accident vasculaire est plus élevé dans les 6 mois suivant le diagnostic de cancer (120%) [2]. La maladie veineuse thrombo-embolique en est un exemple, bien que la recherche systématique d’un cancer ne fasse plus partie des recommandations [4].

Mais cette étude est remarquable par le nombre de patients inclus et surtout car elle va plus loin que les précédentes : elle démontre pour la première fois que l’effet prothrombotique artériel de la maladie cancéreuse précède la découverte du cancer et s’accélère peu avant son diagnostic clinique.

 « Nous avons effectué cette étude rétrospective (…) car il y aurait une phase prolongée d’activité biologique entre le développement du cancer et son apparition, nous avançons l’hypothèse que le risque de thrombose artérielle augmente plusieurs mois avant le diagnostic » écrivent les auteurs.

Ces derniers reconnaissent quelques limites à leur étude : prospective, inclusion de patients âgés, la découverte « fortuite » d’un cancer au cours de la surveillance médicale d’un accident vasculaire, la non prise en compte des facteurs de risque.

Par ailleurs, le nombre de patients (30%) ayant d’emblée un cancer stade 3 ou 4, était important, et ce sont eux qui souffrent le plus d’accidents vasculaires (40%).

Quel intérêt dans la pratique clinique ?  

Certes, le nombre de patients développant un cancer au décours d’un accident thrombotique reste modeste, il s’élève à 6 500 patients (soit 1,75%) mais le défi est important. Cela suppose-t-il, de la part des praticiens, d'envosager le dépistage d’un cancer chez les patients venant de souffrir d’un accident artériel ?

Interrogé par Medscape Medical News[3], Babak Navi a précisé « Il faut procéder au cas-par-cas, par exemple si vous avez un patient [âgé] qui vient de souffrir d’un accident cardiaque ou cérébral sans facteur de risque vasculaire déterminant et s’il a des éléments sous-jacent qui peuvent être en rapport avec la maladie cancéreuse (anémie, perte de poids, adénopathie, sang dans les selles, toux récente) alors il peut bénéficier d’un dépistage. J’entends par là, en général, la réalisation d’un scanner, un examen qui est facilement réalisable »

Traitement précoce du cancer, prévention des accidents cardiaques ne serait-ce pas un des buts de la cardio-oncologie ?

 

Les auteurs n’ont pas déclaré de conflits d’intérêts.

 

 

 

 

 

 

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