Cas clinique : alcoolisme et douleurs abdominales

Gregory Taylor, Michael Semple, Matthew Warpinski

Auteurs et déclarations

8 janvier 2019

Discussion

Les thromboses aiguës mésentériques sont des pathologies rares mais qui représentent l’une des causes importantes d’ischémie mésentérique.

Le scanner abdomino-pelvien injecté de ce patient retrouve une diminution du calibre de la veine mésentérique supérieure qui s’entend sur 3 cm environ avant la bifurcation porto splénique. Il existe aussi une infiltration de la graisse péri-pancréatique ainsi qu’un petit épanchement en faveur d’un diagnostic de pancréatite aigüe (figures 1-3).

La survenue d’une pancréatite est souvent associée à des complications artérielles et/ou veineuses de différents types. Ces complications peuvent être particulièrement délétères et elles conduisent parfois au décès. Les atteintes veineuses peuvent aller d’une thrombose de la veine splénique, à une thrombose portale, voire à une thrombose de la veine mésentérique supérieure, comme c’est le cas chez ce patient. Il est essentiel de diagnostiquer rapidement cette complication en cas de suspicion clinique afin de mettre en place un traitement fondé sur une anticoagulation efficace qui permet d’éviter les complications secondaires parfois graves.

Les pancréatites peuvent se compliquer de thromboses portales, spléniques et – parfois - mésentériques supérieures. Rarement, le thrombus de la veine mésentérique supérieure est isolé. Il s’y associe le plus souvent des lésions portales et/ou spléniques. Diagnostiquer cette complication vasculaire de la pancréatite et la traiter permet de limiter le risque d’ischémie et d’infarctus mésentérique.[1]

La thrombose veineuse mésentérique (TVM) est un diagnostic peu commun (1 cas pour 5 000 à 15 000 admissions annuellement aux urgences), et elle représente 6 à 9 % des cas annuels d’ischémies mésentériques.[2] Une revue systématique de 3 692 cas recensés entre 1966 et 2002 conclut que cette pathologie est à l’origine de 3 % environ des ischémies mésentériques aigues.[3]

Différents facteurs de risque des TVM ont été identifiés : lésion localisée (traumatisme abdominal, splénectomie, processus intra-abdominal inflammatoire), congestion ou stase veineuse (insuffisance cardiaque, hypertension portale, cirrhose) ou thrombophilie (déficit en protéine C ou S, en antithrombine III, mutation du facteur V Leiden, carcinome pancréatique ou colique, utilisation d’un contraceptif oral, polycithémie médullaire, thrombocytopénie induite par l’héparine, lupus ou syndrome des antiphospholipides).[4] 

En cas de pancréatite, la pathogénèse fait intervenir une congestion ou une stase locale veineuse ou un spasme vasculaire associé à un effet de masse du pancréas inflammatoire et à des lésions des parois vasculaires liées au relargage des enzymes pancréatiques.[5]

L’occlusion aiguë de la veine mésentérique est en lien avec une augmentation de la résistance du lit mésentérique veineux aboutissant à une baisse de la pression de perfusion.[3] 

Lorsque le flux sanguin stagne dans la veine mésentérique, l’augmentation de pression veineuse induit une extravasation de fluides dans les tissus aboutissant à un œdème de la paroi intestinale. Si la symptomatologie perdure, le retour veineux de la paroi intestinale est impossible du fait de la compression veineuse et il s’y associe une ischémie mésentérique.[3] 

Si l’intégrité de la muqueuse intestinale est perdue une translocation bactérienne survient.  Ce phénomène peut être à l’origine d’une acidose lactique, d’un sepsis, d’une défaillance multi-viscérale voire d’un décès.[2]

Les TVM peuvent survenir selon un mode aigu, subaiguë ou chronique. Les signes cliniques diffèrent selon la localisation du thrombus au sein de la vascularisation splanchnique.[3] 

Comme les autres formes d’ischémie mésentérique aigue, les TVM se présentent généralement sous la forme d’une forte douleur à type de colique péri-ombilicale mais cliniquement l’abdomen est peu inquiétant. Néanmoins, comparées au thromboses artérielles, les thromboses veineuses se présentent de façon moins aiguë, plus sourde et les trois quarts des patients ne consultent que dans les 48 heures suivant le début de la douleur.[3]

Les patients qui souffrent de thrombose mésentérique chronique se présentent, pour leur part, dans un tableau pouvant associer une hypertension portale et des hématémèses en lien avec une rupture de varices œsophagiennes.[2] 

Habituellement, il n’existe pas de signes péritonéaux, sauf en cas d’évolution locale en l’absence de traitement car, dans ce cas, l’ischémie mésentérique est à l’origine d’une irritation péritonéale.

Une étude rétrospective menée sur 31 patients atteints de TVM entre 1985 et 1999 [4] montre qu’approximativement 84 % des patients se présentent dans un tableau de douleurs abdominales, dont 16 % avec des signes d’irritation péritonéale associée. Parmi les autres signes cliniques, on note une diarrhée (42 % des cas), des nausées et vomissements (32 %), des rectorragies (19 %), une asthénie (16 %), et une hématémèse (10 %). Seuls 22 des patients de cette série ont été traités dès l’accueil par héparine. Un diagnostic de péritonite a été posé initialement chez 5 patients qui ont bénéficié d’une laparotomie exploratrice dans le but de prévenir ou de limiter la gangrène intestinale. Cinq autres patients ont été opérés secondairement en raison du développement d’une ischémie mésentérique. Au total, 7 des 31 personnes prises en charge sont décédées dans les 30 jours suivant l’admission de complications de l’ischémie intestinale ou de défaillance multi-viscérale.

Dix-neuf des 24 survivants ont été traités par une anticoagulation au long cours et 88 % d’entre eux ont survécu à long terme.

Il est important pour le traitement de différentier les causes artérielles ou veineuses d’ischémie mésentérique. Les TVM se présentent le plus souvent chez des patients atteints de thrombophilie ou d’un processus intra-abdominal inflammatoire alors que les thromboses artérielles s’inscrivent habituellement dans un tableau de pathologie cardiovasculaire, de stase vasculaire ou de fibrillation auriculaire.[1] 

Les TVM se présentent cliniquement de façon similaire aux autres formes d’ischémie mésentérique, sans symptomatologie particulière. C’est pour cette raison que les cliniciens doivent être méthodiques dans leur prise en charge afin de diagnostiquer cette pathologie au plus tôt et d’éviter les complications.

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