Traitement des anémies modérées : restreindre les transfusions, mais à quel prix?

Vincent Richeux

3 janvier 2019

Broadway, Etats-Unis --En milieu hospitalier, le recours non systématique à la transfusion en cas d’anémie modérée (entre 7 et 10g d’hémoglobine/dL) n’a pas d’impact négatif sur la mortalité à six mois, selon une large étude rétrospective américaine [1]. Reste à savoir si cette stratégie a un effet à long terme sur la qualité de vie des patients.

En cas d’anémie modérée survenant lors d’une prise en charge à l’hôpital, à partir de quel niveau d’hémoglobine la transfusion est-elle justifiée? Même si les recommandations sont en faveur d’une approche restrictive, que ce soit en soins intensifs, en anesthésie ou en chirurgie, cette question du seuil transfusionnel fait toujours débat.

L’anémie se définie par un taux d’hémoglobine dans le sang inférieur à 12 g/dL chez la femme et 13 g/dL chez l’homme. Elle est considérée comme légère au-delà de 10 g d’Hb/dL et modérée entre 7 et 10g d’Hb/dL. En dessous de 7 g/dL, l’anémie est sévère.

 

Modification des pratiques

Le recours systématique aux concentrés de globules rouges (CGR) a longtemps été la règle face à une anémie modérée. En montrant qu’une stratégie restrictive, davantage ciblée sur le profil des patients, a les mêmes effets, en termes cliniques, qu’une transfusion systématique, plusieurs études randomisées ont conduit à modifier les pratiques.

Publiée en 2012, une revue Cochrane, qui a inclus 19 études contrôles randomisées pour un total de plus de 6 000 patients, a ainsi conclu à une absence de différence de mortalité à 30 jours entre les deux stratégies [2]. De même, le risque d’infarctus du myocarde apparait similaire dans les deux groupes.

Dans ces études, la définition des stratégies varie d’un essai à l’autre. Dans le cas de la stratégie restrictive, le seuil transfusionnel est compris entre 7 et 10 g d’Hb/dL, tandis que la stratégie dite « libérale » était envisagée lorsque le taux d’hémoglobine atteignait une valeur de 9 à 13 g/dL.

La méta-analyse a également montré que le recours modéré aux transfusions a permis de réduire de 39% en moyenne le taux de patients transfusés, comparativement à la stratégie libérale.

Davantage d’anémies en post-hospitalier

Pour connaitre les répercussions de cette stratégie restrictive à plus long terme, le Dr Nareg Roubinian et ses collègues (Kaiser Permanente Nothern Carolina, Broadway, Etats-Unis) ont mené une large étude rétrospective à partir des données de 445 371 patients hospitalisés entre 2010 et 2014.

Les patients inclus ont été pris en charge dans des établissements ayant mis en place en 2010 un programme de gestion des transfusions sanguines. Celui-ci limite notamment les transfusions dans les cas d’anémie modérée et propose de recourir davantage aux traitements alternatifs, comme les agents hémostatiques.

Les résultats de l’étude ont été publiés dans Annals of Internal Medicine. Ils révèlent que le taux de perfusion a ainsi été réduit de 28% dans ces établissements entre début 2010 et fin 2014. Le nombre d’unités de CGR utilisées pour 1 000 patients a chuté de 39,8 à 28,5, soit une économie de 11,3 unités pour 1 000 patients.

Cette stratégie restrictive s’est traduite par une hausse de la prévalence des anémies modérées à la sortie d’hôpital, qui est passée de 20 à 25%. Les patients concernés étaient plus âgés, avaient davantage de comorbidités et sont restés en moyenne plus longtemps hospitalisés que ceux présentant une légère anémie ou un niveau normal d’hémoglobine.

Moins de ré-hospitalisations

A six mois, le taux de patients anémiés ayant récupéré un niveau normal d’hémoglobine était moins élevé en 2014 qu’en 2010 (34% contre 42%). Pendant cette période de cinq ans, la sortie d’hôpital avec une anémie modérée a été associée à un risque accru d’aggravation de la maladie ou d’admission en urgence.

Néanmoins, l’étude montre que dans l’ensemble le taux de ré-hospitalisation a chuté de 37 à 33% chez ces patients entre 2010 et 2014, tandis que la mortalité s’est légèrement réduite pour passer de 16,1% à 15,6%, soit un taux similaire à celui observé chez les autres patients.

« Notre étude apporte des données montrant qu’une persistance plus fréquente d’une anémie modérée en post-hospitalisation ne semble pas d’avoir de répercussions négatives sur la morbidité ou la mortalité dans les six mois qui suivent la sortie d’hôpital », ont conclu les chercheurs.

Selon eux, des études complémentaires sont toutefois à mener pour évaluer les effets à plus long terme de ces anémies sur la qualité de vie des patients.

Dans un éditorial accompagnant la publication, les DrsAryeh Shander (Englewood Hospital and Medical Center, Englewood, Etats-Unis) et Lawrence Tim Goodnough (Stanford University, Etats-Unis) reprochent justement aux chercheurs de ne pas avoir assez pris en compte l’impact de cette stratégie restrictive sur la qualité de vie [3].

Le seuil idéal en question

La baisse de la mortalité et du taux de réadmission rapportés dans l’étude ne sont pas négligeables, estiment-ils. Cependant, « il manque de nombreuses données concernant la morbidité et la baisse de la qualité de vie, qui peuvent s’avérer insuffisantes pour justifier une réadmission à l’hôpital, mais contribuent à détériorer l’état de santé des patients ».

Selon eux, si les anémies persistent à la sortie d’hôpital, « cela peut être considéré comme une incapacité à traiter correctement les anémies pendant l’hospitalisation et après la sortie d’hôpital, et non pas comme la conséquence d’une baisse du recours aux transfusions de sang allogénique ».

Ils estiment que d’autres études doivent être menées, notamment pour mieux définir cette stratégie limitant les transfusions. « Nous sommes pris dans une quête permanente du seuil d’hémoglobine idéal, en dessous duquel la transfusion est recommandée » pour limiter les risques liés à une anémie persistante.

Malgré tout, définir le seuil adéquat pour initier une transfusion en fonction du profil des patients ne sera pas suffisant pour améliorer la prise en charge des anémies, en particulier en post-hospitalier, estiment les spécialistes. « Nous devrions faire plus d’efforts pour prévenir et traiter les anémies, plutôt que de demander aux patients de les tolérer ».

 

 

 

 

 

 

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