FA : médiateur possible de l’AVC chez les sujets souffrants de migraine avec aura

Dr Jean-Pierre Usdin

Auteurs et déclarations

19 décembre 2018

Columbia, Etats-Unis – Quels sont les liens entre migraine avec aura visuelle et accident vasculaire cérébral (AVC) ? Pour le savoir, des neurologues se sont appuyés sur la cohorte Atherosclerosis Risk in Community (ARIC) et ont trouvé une forte association entre migraine avec aura et fibrillation auriculaire (FA) [1]. Des résultats qui confirment, dans la population américaine, le lien déjà établi cette année par une étude danoise (voir La migraine, un facteur de risque cardiovasculaire à prendre en compte) [2]. Pour les auteurs, la FA pourrait constituer le médiateur de l’axe migraine avec aura-AVC, ce qui peut avoir des conséquences cliniques importantes en termes de dépistage et de traitement préventif chez les personnes souffrant de migraine avec aura.

11939 patients suivis pendant 20 ans

La migraine avec aura est associée à un risque élevé de survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC). Les mécanismes en cause sont multifactoriels et non élucidés pouvant faire intervenir la dysfonction endothéliale, des troubles de la coagulation, des facteurs génétiques, un foramen ovale perméable, etc.

Partant de la théorie que la maladie migraineuse et la fibrillation auriculaire sont liées et partagent des mécanismes communs (inflammatoires, dysfonction du système autonome), des chercheurs américains ont voulu savoir si la fibrillation auriculaire pouvait être le médiateur de l’accident (embolique) cérébral chez les patients ayant des migraines avec aura visuelle. Pour ce faire, le Dr Souvik Sen (Department of Neurology, University of South Carolina, School of Medicine, Columbia) et ses collègues se sont basé sur le registre américain épidémiologique Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) qui a recruté 15 792 participants âgés de 45 à 64 ans à compter de 1987 et les a suivis jusqu’en 2013. Ils ont gardé 11939 patients ayant complété les 3 premières visites et exclus ceux ayant rapporté une fibrillation auriculaire ou des antécédents d’AVC avant la troisième visite (1993-1995). 

Entre 1993 et 1995, au cours de cette troisième visite, les chercheurs ont fait passer un questionnaire aux participants et répertorié ceux présentant des céphalées compatibles avec le diagnostic de migraine. Ils ont isolé ceux avec aura visuelle, (éclairs, visions floues, taches lumineuses, images flottantes, uni ou bilatéraux) et les ont comparés aux autres participants migraineux et aux sujets n’ayant pas déclaré souffrir de céphalée à l’inclusion et suivis jusqu’en 2013.

Sur cette période de suivi de 20 ans (1993 -2013), ont été répertoriés, d’une part, les épisodes de fibrillations auriculaires (FA) au moyen d’ECG effectués au cours du suivi, établis par un diagnostic d’hospitalisation ou un certificat de décès, et d’autre part, les accidents cérébraux, évalués par scanner ou IRM.

Incidence de FA plus fréquente chez les participants avec aura visuelle

Sur environ 12 000 participants (âge moyen 60 ans, 56% femmes), 12,6% avaient les symptômes migraineux dont 3,6% (426) avec aura visuelle. Comparés aux sujets qui n’avaient pas rapporté de céphalées, les migraineux était plus jeunes (58,4 ans vs 60,4) les femmes migraineuses plus nombreuses (77% vs 52%). Les sujets migraineux avaient moins de facteurs de risque vasculaire (à l’exception des lipides).

Sur un suivi de 20 ans, une FA incidente est apparue chez 232 (15%) des 1,516 sujets migraineux et chez 1623 (17%) des sujets n’ayant pas de céphalées.

Il a aussi été montré que les patients migraineux avec aura visuelle ont plus d’épisodes de FA comparés aux migraineux sans aura (18 vs 14% ; Log Rank test p=0,008).

Après ajustement sur l’âge et le sexe, la migraine avec aura apparait comme étant significativement associée à la survenue d’une FA (HR : 1,39 ; [IC 95% : 1,11-1,75]).

Cette même différence statistique est retrouvée quand on ajuste les calculs en fonction des facteurs de risque (majoritairement ceux de CHA²DS²-VASc). Les principaux résultats de l’étude sont résumés dans le tableau ci-dessous.

Pendant les 20 ans de l’étude, 167 patients ont souffert d’un AVC embolique, 145 (85%) pouvant être attribués à la FA qui l’a précédé.

Hazard ratios (IC95% CIs) pour les associations entre migraine, migraine avec aura visuelle, et migraine sans aura visuelle comparé à l’absence de migraine (groupe de référence) et risque de FA

 

 

FA incidente (n, %)

HR

IC95%

p

HR ajustéa

IC95%

p

HR ajustéb

IC95%

p

Sans migraine (9405)

1623 (17)

1,0

Réf

-

1,0

Réf

-

1,0

Réf

-

Migraine (1516)

232 (15)

0,82

0,72-0,94

0,005

1,08

0,94-1,25

0,26

1,05

0,72-0,94

0,51

Migraine sans aura (1090)

152 (14)

0,74

0,62-0,87

0,0003

0,97

0,82-1,14

0,68

0,95

0,80-1,13

0,55

Migraine avec aura (426)

80 (19)

1,06

0,84-1,32

0,64

1,39

1,11-1,75

0,004

1,30

1,03-1,62

0,02

 

a ajusté sur l’âge et le sexe.

b ajusté sur l’âge, sexe, race, hypertension, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme, maladie coronaire et insuffisance cardiaque.

Une habituelle dominante féminine dans la migraine

La durée du suivi (20 ans) et le grand nombre de patients recrutés dans un registre épidémiologique sont les points forts de cette étude.

La plus grande incidence de FA chez les patients n’ayant pas de céphalées par comparaison aux migraineux pris dans leur ensemble peut paraitre surprenante ! Pour les auteurs, ce paradoxe peut s’expliquer par des caractéristiques significativement différentes à l’inclusion. Les participants sans migraine étaient plus âgés, plus souvent des hommes, fumeurs, et plus susceptibles de présenter une maladie coronaire, et donc plus à risque de développer une FA. Et, en effet, lorsque ces facteurs sont écartés, ce sont les patients ayant des migraines avec aura visuelles qui ont une incidence significativement plus importante de survenue de FA.

Les chiffres retrouvés par les auteurs sont cohérents avec l’habituelle dominante féminine dans la migraine, en particulier pour celle avec aura visuelle (20%). Les cohortes féminines sont aussi celles où l’on retrouve une forte association entre migraine avec aura et AVC – « les estrogènes ont d’ailleurs été impliqués dans la pathophysiologie de la migraine et des événements thromboemboliques chez les femmes avec une FA, mais pas dans la FA en elle-même », commentent les auteurs.

Migraine et FA : des mécanismes physiopathologiques proches

Pour ce qui est des liens entre FA et migraine, « des séries de cas cliniques ont rapporté une incidence particulière de la FA au cours d’épisodes de migraine. Et on sait que la dysfonction du système nerveux autonome influe significativement d’un point de vue physiopathologique à la fois dans la migraine et la FA. Des enregistrements du rythme cardiaque ont également mis en évidence des troubles du rythme au cours des attaques de migraine » soulignent les auteurs. Une hypothèse appuyée par le fait que l’ablation de FA a tendance à réduire les symptômes de migraine et leur fréquence. Reste à savoir dans quelle mesure la migraine avec aura peut entrainer un événement cardio-embolique dérivant d’une FA, interrogent-ils. Selon eux, il est possible que ceux qui ont des migraines avec aura soient plus à risque de FA en raison d’une dysfonction du système nerveux autonome et que la FA prédispose à la formation d’un thrombus de l'oreillette gauche dont l’embolisation est à l’origine d’un accident cardiovasculaire cérébral.  

Une limite de cette étude est la possible existence de facteurs confondants non répertoriés, comme, par exemple, la présence d’un PFO, qui peut être associé à la fois aux migraines et aux accidents cérébraux emboliques. « L’association PFO-migraine avec aura visuel reste à évaluer » écrivent les auteurs.

La faible sensibilité pour détecter les épisodes de FA paroxystiques (dont les caractéristiques ne sont pas précisées) et une définition peut-être trop stricte de la migraine par le questionnaire ARIC ont pu être limitants, eux aussi.

Migraine : signe précurseur d’un AVC ?

Pour les auteurs, « en dépit de ces limites, cette étude fait partie des premières à rapporter un lien entre migraine et FA aux Etats-Unis. Ce résultat a des implications cliniques importantes et peut aider à comprendre le rôle de la médiation de la FA dans l’axe migraine-AVC. Une étude clinique randomisée permettrait d’évaluer quels patients souffrant de migraine avec aura serait susceptible de bénéficier d’un dépistage de la FA et d’une thérapie par antiplaquettaire ou anticoagulant, comme stratégie de prévention primaire de l’AVC ».

Dans leur éditorial, Sebastian Fridman et  Luciano A. Sposato (London, Ontario) vont même plus loin en posant d’emblée la question « La migraine avec aura est-elle un accident ischémique transitoire (AIT) ? »[3].

Pour Seemant Chaturvedi (University of Maryland) : « Etant donné les nombreux outils possibles pour détecter la survenue d’une FA, si d’autres études viennent confirmer celle-ci, le dépistage de FA intermittente chez les patients souffrant de migraine avec aura serait primordial » [4].

Et le traitement par les nouveaux anticoagulants oraux aurait de l’avenir dans la pathologie migraineuse…

 

Le Dr S. Sen a reçu des bourses du NIH. X. Androulakis a reçu des aides à la recherche de Tian Medical. Les Drs V. Duda, A. Alonso, L. Chen, E. Soliman, J. Magnani, T. Trivedi, et A. Merchant n’ont pas mentionné de lien d’intérêt. R. Gottesman est rédacteur associé de Neurology®. W. Rosamond n’a pas relevé de lien d’intérêt.

Le Dr Seemant Chaturvedi a déclaré des liens avec le National Institute of Neurological Disorders and Stroke et Boehringer Ingelheim.

 

 

 

 

 

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