Prévention des hémorragies digestives : faut-il limiter les IPP en réanimation?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

10 décembre 2018

Copenhague, Danemark L’usage en réanimation de l’inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pantropazole en traitement préventif de l’hémorragie digestive haute n’améliore pas la survie des patients, selon un essai clinique randomisé multicentrique publié dans le New England of Medicine[1]. La question se pose désormais de le restreindre aux cas les plus à risque.

Conformément aux recommandations, un traitement prophylactique est souvent envisagé chez les patients admis en soins intensifs en prévention de l’ulcère de stress gastro-duodénal et de sa complication majeure, l’hémorragie digestive. L’administration d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est généralement privilégiée.

Bien que cette stratégie soit préconisée depuis plusieurs années sur la base d’études randomisées, l’amélioration des pratiques en soins intensifs et le risque accru de pneumonie nosocomiale ou d’infarctus du myocarde associés à la prise d’IPP dans cette situation ont amené à douter du bénéfice réel d’un tel traitement.

Pour apporter un éclairage, le Dr Mette Krag et ses collègues (Center of Research in Intensive Care, Copenhague, Danemark) ont mené un nouvel essai clinique randomisé multicentrique dans plusieurs pays européens. Au total, 3 298 patients adultes ont reçu pendant leur prise en charge en soins intensifs, soit du pantoprazole (40mg/jour), soit un placebo.

Les patients inclus étaient à haut risque d’hémorragie digestive majeure. Ils devaient présenter au moins l’un de ces facteurs associés à l’ulcère de stress: sepsis, pathologie hépatique, coagulopathie, traitement par anticoagulant, insuffisance rénale ou mise sous ventilation mécanique pendant plus de 24 heures.

Des hémorragies qui deviennent plus rares

Issues d’un consensus d’experts réunis par la Société de réanimation de langue française (SRLF), les dernières recommandations françaises portant sur la prise en charge des hémorragies digestives en réanimation soulignent la perspective d’une baisse de la mortalité liée à cette complication « grâce aux récents progrès diagnostiques et thérapeutiques ».

Si ce type d’hémorragie est plus rare, la prévention médicamenteuse reste largement réalisée, rappellent les experts, qui consacrent un volet à cette prophylaxie dans lequel sont cités plusieurs facteurs de risque d’hémorragie sur ulcère de stress. Parmi eux figurent l’antécédent d’ulcère, l’insuffisance rénale, le traitement antiagrégant ou la coagulopathie.

La coagulopathie et l’application d’une ventilation mécanique pendant plus de 48 heures sont présentées comme des facteurs de risque majeur. Selon une analyse prospective [2], le taux d’hémorragie est de 8,4% lorsque ces deux facteurs sont réunis, contre 0,1% en leur absence. A l’inverse, une alimentation par voie entérale est considérée comme un facteur protecteur.

Près de 30% de décès

A 90 jours, les résultats ne montrent aucune différence entre les deux groupes concernant la mortalité, critère primaire d’évaluation dans cette étude. Dans le groupe sous pantropazole, 31% des patients sont décédés (n=510), contre 30,4% dans le groupe placebo (n= 499). Le taux de survie sans assistance est apparu similaire.

Les chercheurs se sont également attardés sur les événements majeurs survenant pendant les soins, en incluant les hémorragies digestives graves, mais aussi la pneumonie, l’infection par Clostridium difficile ou l’infarctus du myocarde, des complications qui ont été associées au traitement dans des études observationnelles.

L’analyse révèle que 21,9% des patients sous IPP ont présenté au moins l’une de ces complications pendant les soins, contre 22,6% dans le groupe témoin. Là encore, la différence n’est pas significative entre les deux groupes.

Sans surprise, les hémorragies apparaissent moins fréquentes avec le traitement prophylactique, avec un taux respectivement de 2,5% contre 4,2%. Mais, contrairement à ce qui était attendu, notamment pour les complications infectieuses, le taux des autres événements majeurs restent similaires.

Pas plus de complications infectieuses

« Nos résultats sont semblables à ceux obtenus dans une récente méta-analyse, qui n’a pas trouvé de différence significative concernant les taux de décès ou de complications infectieuses entre les patients recevant un placebo ou ne bénéficiant pas d’une thérapie prophylactique et ceux mis sous IPP », ont commenté les auteurs.

Par ailleurs, « les résultats de cette essai ne reproduisent pas à ceux issus d’études observationnelles, qui suggèrent un risque accru de complications infectieuses ou d’infarctus du myocarde en lien avec l’utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons ».

Dans un éditorial accompagnant la publication, les Drs Alan Barkun (Montreal General Hospital, McGill University, Montreal) et Marc Bardou (CHU Dijon-Bourgogne) soulignent la présence de quelques biais qui pourraient fausser l’interprétation des résultats [3].

Ils évoquent notamment l’absence de stratification du niveau de risque chez les patients lors de l’inclusion. « On ne peut pas savoir s’il existe un bénéfice en termes de survie chez ceux qui présentent le risque le plus élevé de décès. »

Redéfinir le profil cible?

De même, ils estiment difficile d’interpréter les résultats de l’analyse sur le critère secondaire portants sur quatre complications majeures, car celui-ci « regroupe des résultats cliniques qui peuvent être améliorés par le traitement prophylactique et d’autres qui peuvent être aggravés ».

Le faible taux d’hémorragies est par ailleurs souligné. « Les résultats mettent en évidence la faible prévalence des hémorragies gastro-intestinales dans les unités de soins intensifs modernes ».

Selon eux, le message à retenir est que « le traitement prophylactique par IPP, s’il est envisagé, devrait être réservé aux patients les plus sérieusement atteints, avec un risque particulièrement élevé d’hémorragie ». Il faudrait toutefois standardiser la définition du risque hémorragique majeur, celle-ci étant variable selon les recommandations.

De plus, « des données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les effets cliniques de la prophylaxie des événements hémorragiques gastro-intestinaux pendant les soins intensifs, en particulier chez les patients présentant un risque très élevé de développer cette complication ».

 

 

 

 

 

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