Tumeurs du rein de moins de 4 cm : chirurgie, techniques ablatives ou surveillance ?

Dr Isabelle Catala

11 décembre 2018

Paris, France -- Avec la réalisation d’un nombre croissant d’imageries abdominales, la découverte fortuite de tumeurs rénales de petite taille est devenue habituelle.

Alors que l’Association Française d’Urologie (AFU) vient de publier une réactualisation de ses recommandations pour la prise en charge du cancer du rein [1], à l’occasion du 112ème congrès de l’AFU, une session a permis de faire le point sur les différentes options de prise en charge de ces tumeurs de petite taille : chirurgie, techniques ablatives et surveillance [2].

« Plus les tumeurs rénales de découverte fortuite (sans symptomatologie douloureuse ni hématurie) sont de petite taille, plus elles ont des chances de ne pas être malignes. Ainsi, les tumeurs de moins de 1 cm sont bénignes dans 40 % des cas, celles de 1 à 2 cm dans 21 % des cas et celles de plus de 4 cm dans 9 % des cas », analyse le Dr Jean Christophe Bernhard, chirurgien urologue (Bordeaux).

En outre, les tumeurs malignes de moins de 4 cm lorsqu’elles sont stables (croissance de 1 à 3 mm par an) ont un excellent pronostic, le risque de métastases est inférieur à 2 %, et ces métastases surviennent tardivement. Alors quelle prise en charge est la plus adaptée ?

Plus les tumeurs rénales de découverte fortuite (sans symptomatologie douloureuse ni hématurie) sont de petite taille, plus elles ont des chances de ne pas être malignes Dr Jean Christophe Bernhard

Chez les plus jeunes et les personnes en bonne santé

Le choix entre les différentes stratégies est fondé, notamment, sur l’âge des patients et leur état de santé général.

Chez les personnes les plus jeunes – pour qui le risque évolutif augmente avec la durée de vie – et chez celles dont l’état de santé permet la réalisation d’un geste définitif. La néphrectomie partielle est le traitement de référence mais le traitement ablatif (radiofréquence et cryothérapie) est aussi une option envisageable. Le choix des techniques prend en compte l’efficacité oncologique, la préservation néphronique, le caractère invasif, le coût et la disponibilité.

Peu d’études comparent l’efficacité oncologique entre les deux prises en charge et elles sont entachées de biais de sélection majeurs pour les techniques ablatives : patients plus âgés, plus de comorbidités, impact sur la survie globale.

Chez les patients les plus âgés ou les plus fragiles

Chez les patients le plus âgés ou les plus fragiles, les techniques ablatives peuvent être préférées à la chirurgie. L’AFU dans ses recommandations 2018-2020[2] précise que « les techniques ablatives peuvent être proposées pour traiter les petites tumeurs rénales chez les patients âgés avec des comorbidités qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie ». Néanmoins, le niveau de preuve est insuffisant pour privilégier une technique ou une voie d’abord par rapport à une autre.

En effet, selon les recommandations de l’AFU, « il n’y a pas de réel consensus sur les indications de thermo-ablation. Elles se résument aux situations où la chirurgie n’est pas recommandée ou périlleuse » :

- Les patients avec des petites tumeurs rénales (< 4 cm) et présentant plusieurs facteurs de comorbidité (dont l’âge).

- Lorsqu’il y a une contre-indication à la chirurgie.

- Certaines situations de cancer du rein héréditaire avec des tumeurs multiples de volume limité.

- Les situations impératives (rein unique ou insuffisance rénale préexistante) avec risque d’insuffisance rénale terminale après néphrectomie partielle.

A ce jour, la radiofréquence et la cryothérapie sont les techniques de thermo-ablation les plus utilisées. Mais, d’autres approches sont en cours d’évaluation comme les micro-ondes, le laser, les ultrasons focalisés d’intensité élevée, l’électroporation irréversible ou la radiothérapie stéréotaxique.

Surveillance active pour les patients âgés ou fragiles encore opérables

La surveillance active n’est proposée qu’aux patients les plus âgés ou fragiles, et ce, tant qu’un traitement actif (chirurgie ou traitement ablatif) peut leur être proposé en cas d’évolution. Dès lors que l’état de santé ne permettrait plus la réalisation d’une intervention, la surveillance active ne se justifie plus (Recommandation de grade C).

La surveillance active permet une survie sans décès lié au cancer de 99 % des patients à 5 ans avec une poursuite de la surveillance de 95 % à 2 ans et 67 % à 5 ans. Cette approche est fondée sur des examens d’imagerie (échographie, TDM ou IRM), répétés tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement.

Lorsque les tumeurs de petite taille évoluent et dépassent 4 cm, si leur vitesse de croissance est supérieure à 0,5 cm/an, s’il se surajoute des symptômes (hématurie ou douleur) ou si le patient en fait la demande, un traitement actif peut être proposé en prenant en compte la balance entre les risques de décès liés au cancer du rein, et les décès d’autre cause.

La surveillance active n’est proposée qu’aux patients les plus âgés ou fragiles, et ce, tant qu’un traitement actif peut leur être proposé en cas d’évolution.

 

La néphrectomie partielle en pratique : objectifs et optimisation

La néphrectomie partielle est la technique de référence permettant d’obtenir les mêmes résultats carcinologiques que la néphrectomie totale en limitant la perte néphronique ce qui permet de préserver au mieux la fonction rénale et pourrait expliquer une meilleure survie observée dans plusieurs études rétrospectives, indiquent les recommandations de l’AFU.

Les objectifs de cette chirurgie sont triples : la sécurité (pas de complications, traitement mini invasif, prise en charge en ambulatoire, prise en charge globale), l’efficacité oncologique (marges chirurgicales négatives, pas d’effraction tumorale), et la préservation de la fonction rénale (préservation du parenchyme sains, marge d’exérèse minimales, ischémie courte et d’étendue limitée).

Selon les recommandations de l’AFU, la chirurgie peut être réalisée par voie ouverte ou laparoscopique avec assistance robotique. Mais, la voie d’abord qui répond le mieux aux objectifs fixés par l’AFU est aujourd’hui la laparoscopie avec assistance robotique.

L’AFU recommande par ailleurs de réaliser une biopsie percutanée des tumeurs rénales de plus de 3 cm dans les situations où les résultats influenceraient la décision thérapeutique (indication d’une néphrectomie totale par exemple pour les tumeurs de grade élevé).

Enfin, pour optimiser la chirurgie, il est possible d’avoir recours à la modélisation 3D afin de préciser l’anatomie spécifique du patient ou d’opter pour une simplification chirurgicale (exérèse rénale limitée, abord tumoral direct, pas de dissection pédiculaire, chirurgie off clamp, pas de sonde vésicale ni de redons). Désormais, il est même possible de proposer des néphrectomies partielles en ambulatoire.

 

 

 

 

 

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