Refus de soins : l'Ordre des médecins rend un non-rapport

Philippe Anaton

5 décembre 2018

France – Peut-on vraiment parler d’un rapport ? Mandatée par le gouvernement, la commission d'évaluation des pratiques de refus de soins auprès du Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) vient de rendre sa copie à la Ministre, et elle tient en…6 pages. Alors, on s’interroge, y-a-t-il un réel manque de données sur le refus de soins ou un manque de volonté pour avancer sur le sujet ? Car si le professionnel de santé a le droit de refuser des soins (IVG, par exemple), il existe nombre de situations de refus de soins illicites, liées à des situations discriminatoires. On se souviendra, par exemple, du « Pas de CMU », « Pas de patients en AME », messages affichés par des médecins inscrits sur des sites de rendez-vous en ligne, qui avaient suscité de vives réactions l’an passé, conduisant le défenseur des droits Jacques Toubon à ouvrir une enquête.

La commission a été instaurée par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, dite loi Touraine. Elle a pour charge d'évaluer le nombre et la nature des pratiques de refus de soins par les moyens qu'elle juge appropriée. Elle analyse ces pratiques, produit des statistiques, émet des recommandations. Ladite commission est composée de manière égale de représentants médicaux, au nombre de 6, sous la présidence du Dr André Deseur, et de représentants du monde associatif : Aides, le mouvement pour le planning familial, France assos santé, l'AFP-France Handicap, Unapei.

Rappelons qu'une commission est attachée à chaque Ordre : ordres des chirurgiens-dentistes, des sage-femmes, et des médecins. Le présent rapport est celui de la commission attachée au CNOM, les commissions des autres Ordres n'en ayant pas rendu.

Pas de moyens

Refus de soins : un sujet intéressant mais bien difficile à cerner, à en croire les auteurs du rapport. Malgré six réunions courant 2017 et 2018 et l’audition de plusieurs interlocuteurs intéressés au sujet comme le Dr Caroline Desprès, médecin de santé publique, et ethno-sociologue auteur de nombreux travaux sur les refus de soins, le fonds CMU-C qui dispose de statistiques sur les bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS, et après avoir pris connaissance des travaux du défenseur des droits ou encore du rapport de la Cnam relatif à la conciliation, la commission reconnait n’avoir récolté que peu d’informations et admet ne pas être en mesure de produire des données quantitatives et qualitatives. D’où les 6 petites pages. Elle ajoute que ses demandes de subvention « pour mettre en œuvre par elle-même des études quantitatives et qualitatives » sont restées lettre morte. Pourtant, elle en est sûre, «ses actions pour la production de recommandations destinées à la prévention des pratiques de refus de soins identifiées, ne seront efficaces que si le problème et le diagnostic ont été bien posés ».

Quoi qu'il en soit, les membres de la commission ont tout de même tiré un certain nombre d'enseignements des travaux présentés et « tout particulièrement ceux du Docteur Caroline Despres » en focalisant sur les refus de soins discriminatoires (refus de la CMU, rejet de certaines pathologies comme le VIH, rejet sur des bases ethniques ou religieuses...) – les refus de soins contraints (indisponibilité matérielle, problèmes de déplacement, difficultés relationnelles...) n’ont pas été pris en compte.

Sensibiliser aux refus de soins et aux représentations erronées

Elle les a même classés en trois catégories :

  • Méconnaissance notamment des personnes concernées, de leurs situations et de

pathologies ;

  • Difficultés de prise en charge de nature financière et administrative ;

  • Difficultés de prise en charge de nature matérielle ou technique.

Et a formulé, dans chacun de ces cas, un certain nombre de recommandations. Ainsi, en ce qui concerne la méconnaissance de la situation des personnes discriminées, la commission préconise la mise en place de modules et de stages au cours de la formation initiale au sein de structures prenant en charge la précarité comme les PASS, par exemple. Ou encore d’intégrer dans la formation continue de modules de sensibilisation à la prise en charge de personnes vulnérables, aux refus de soins et aux représentations erronées. Aussi une plus grande coopération entre le milieu associatif, l'ordre des médecins et l'Assurance maladie seraient à même de mieux diffuser de l'information sur l'ouverture des droits CMU-C, ACS et AME, l'accompagnement du patient, etc.

Au sujet des refus de soins dus à des difficultés financières, la commission conseille : une meilleure valorisation des actes réalisées sur des personnes handicapées ou en perte d'autonomie, une baisse des charges sociales des médecins pour des soins à destination de patients en CMU-C, AME, et ALD, la création d'une carte AME numérique, un renforcement de l'information des patients et des médecins sur les refus de soins discriminatoires, etc.

Pour ce qui est des difficultés de soins dues à des problèmes matériels, la commission est moins prolixe et ne formule que deux propositions : informations sur l'accessibilité physique des locaux et sur l'adaptation du plateau technique au handicap.

Pratiques de refus de soins : sujet tabou ?

En conclusion, la commission se dit dans l'attente d'études quant aux pratiques de refus de soins, pour « structurer une proposition de méthodologie ». Interrogé par l'Agence de presse médicale (APM), le Dr André Deseur, président de la commission, a semble-t-il, admis le défaut de consistance de ce premier rapport. Pour le Dr Deseur, le manque de données disponibles s'explique par l'absence de moyens pratiques pour réaliser des études qualitatives et quantitatives. Pourtant la littérature sur le sujet est abondante, à commencer par les travaux réalisés par le Dr Caroline Despres, auditionnée par la commission. Interrogée par Medscape, le Dr Caroline Desprès, a estimé que « ce n'est pas [mon] rôle en tant que chercheur de réagir aux travaux de la commission, dans l'immédiateté en tout cas ». D'autres personnes auditionnées, sous couvert de l'anonymat, ont réagi de manière plus vive à la sortie de ce maigre rapport : « Je pense que les pouvoirs publics n'ont pas envie de mettre de l'argent sur ces questions, c'est une patate chaude, et il faut des organisations "engagées" comme le Fonds CMU et le défenseur des droits pour continuer à bouger sur ces questions.

Position compliquée

La position du Conseil de l'ordre est compliquée, juge et parti, sachant que si le Dr Deseur a envie de faire bouger les choses, il est loin d'être représentatif des membres de l'Ordre », nous a-t-on confié.

Pour le Dr Deseur, dont les propos ont été recueillis par l'APM, les données fournies par le fonds CMU-C s'avèrent quasiment anecdotiques, et les données des conciliateurs des caisses d'assurance maladie sont peu exploitables, tandis que les associations d'usagers peinent aussi à rapporter des cas. Aussi les conseils départementaux sont peu saisis par des patients victimes de refus de soins. Contactées par Medscape, ni Aides ni France assos santé, deux associations qui siègent dans cette commission, n'ont accepté de répondre à nos questions.
 

Des enquêtes à foison

La commission d'évaluation des pratiques de refus de soins auprès du conseil national de l'Ordre des médecins s'est plainte de la pauvreté de la littérature sur les pratiques de refus de soins. Or une étude de la conférence nationale de santé (CNS) de 2010, "Résoudre les refus de soins", prouve le contraire. Entre 2002 et 2009, la CNS a recensé pas moins de huit enquêtes sur le sujet :

-  le rapport 2002 de l’observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du monde (25 juin 2003).

- en 2003, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) des ministères de la Santé et des Affaires sociales, conduit une enquête auprès de 3 000 bénéficiaires de la CMU ;

- en 2004, l’association « Que choisir » réalise une enquête par testing auprès de 287 médecins spécialistes ;

- en 2006, c’est le Fonds CMU qui demande de réaliser une nouvelle étude dans six villes du Val-de-Marne ;

- Une nouvelle enquête de Médecins du monde en octobre 2006 ;

- Le rapport de l’IGAS et de l’IGF de mai 2007 ;

- Le quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU de juillet 2009 ;

- L’enquête par testing du Collectif interassociatif sur la santé (CISS) en 2009.

 

 

 

 

 

 

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