POINT DE VUE

SEP : quelles pistes pour personnaliser la prise en charge ?

Dr Michel Dib

6 décembre 2018

Paris, France-- Depuis quelques années, nous assistons à une explosion des données dans le domaine de la sclérose en plaques (SEP), à une flambée de développements thérapeutiques importants mais, des progrès restent à faire, notamment pour personnaliser la prise en charge.

Zoom sur la sclérose en plaques. Illustration Héloïse Chochois

Des traitements innovants

Cette fois encore, lors de la grande conférence internationale des experts de la SEP, l’ECTRIMS 2018, plusieurs anticorps (anticorps anti LB, anticorps antirétroviral) ont donné des résultats prometteurs. Et, pour la première fois, une étude a montré que les cellules souches pourraient s’avérer intéressantes en première ligne dans les formes de SEP agressives. Ces dernières données laissent espérer que l'on puisse, un jour, les utiliser dans la SEP, comme c’est le cas, depuis peu, dans la maladie de Crohn.

Peu de données sur la composante dégénérative de la maladie

Mais, au-delà de ces avancées liées essentiellement aux progrès sur le plan immunologique, il manque toujours des traitements pouvant agir sur la composante dégénérative de la maladie. Aujourd'hui, nous espérons que l'utilisation des traitements immunologiques dès le début de la maladie prévienne les conséquences dégénératives, mais nous avons soif de voir arriver des données spécifiques au versant dégénératif, qui reste le principal problème.

Qui traiter et comment : un certain flou persiste

Aussi, toujours d’un point de vue thérapeutique, des progrès restent à faire pour mieux identifier qui traiter, avec quoi, quand et comment et notamment, préciser la place des différents traitements entre eux. Si nous disposons d’options thérapeutiques de plus en plus nombreuses, nous n’avons en revanche que très peu de données permettant d’optimiser la hiérarchisation des traitements. Récemment, le natalizumab (Tysabri®, Biogen) a été comparé au fingolimod (Gilenya®, Novartis) et le diméthyl fumarate (Tecfidera®, Biogen) au tériflunomide (Aubagio®, Sanofi) mais, la méthodologie de ces études reste imparfaite.

Il reste, à ce jour, difficile de savoir quel est le meilleur traitement pour quel patient, de choisir dans la palette de médicaments dont nous disposons. Il est donc primordial d'affiner nos connaissances sur les différents profils de patients et de la maladie.

Il reste de savoir quel est le meilleur traitement pour quel patient.

Nouveaux critères diagnostiques : quelles conséquences en pratique ?

Concernant le diagnostic, on note deux avancées importantes avec les nouveaux critères McDonald 2017 et l’application de ces critères à la pédiatrie.

Depuis l’arrivée des nouveaux critères diagnostiques, plusieurs équipes ont déjà étudié leur impact dans la pratique. L’une d’elle, présentée à l'ECTRIMS 2018, a montré que par rapport aux anciens critères, ces nouveaux critères permettent de diagnostiquer 25% de cas de SEP en plus. Cela signifie qu'avec l'arrivée des nouveaux critères, les anciens diagnostics de syndromes cliniques isolés (SCI) sont devenus des diagnostics de SEP d’emblée. Si ces nouveaux critères devraient permettre d’homogénéiser les pratiques avec une mise sous traitement précoce pour un plus grand nombre de patients (anciens SCI+ SEP), ils posent néanmoins des questions de spécificité du diagnostic et des questions éthiques. Pour éviter une surenchère de faux diagnostics, il faut passer en revue une checklist complète des diagnostics différentiels.

Des progrès sur le plan pronostique ?

On s’intéresse désormais davantage aux facteurs pronostiques de la maladie et notamment aux neurofilaments, qui sont des indicateurs de la perte de neurones, d’axones et de cellules gliales et donc des neuromédiateurs biologiques de la maladie. Ces biomarqueurs ne sont pas encore utilisés en pratique mais la recherche continue pour affiner la corrélation entre les taux neurofilaments et le pronostic, d'une part. Mais aussi pour pouvoir les utiliser comme biomarqueurs de la réponse au traitement.

Sécurité des traitements : de plus en plus de recul

Sur la sécurité des traitements, la tolérance des immunomodulateurs et immunosuppresseurs est suivie de près, notamment en ce qui concerne les risques infectieux et oncologiques.

Et, les nouvelles ne sont pas toujours bonnes. En novembre dernier, la FDA a alerté sur un risque d’aggravation sévère de la maladie après arrêt du fingolimod.

Et, il y a quelques mois, le daclizumab (Zinbryta®, Biogen/AbbVie) a été retiré du marché européen suite à des signalements d’inflammations cérébrales graves et d’hépatites fulminantes.

Enfin, en avril, une série d’articles publiés dans Neurology a décrit de nouveaux effets secondaires graves avec l’alemtuzumab (Lemtrada®, Sanofi).

Plus positif, nous avons de plus en plus de données sur cette situation particulière que constitue la grossesse. Grâce aux données recueillies au cours des grossesses spontanées sous traitement, les nouvelles recommandations européennes préconisent désormais de ne pas arrêter de façon impérative tous les traitements dès le projet de grossesse et d’envisager de continuer certains traitements pendant la grossesse en cas de SEP active ou très active.

Enfin, la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) reste un sujet de préoccupation majeur, même si nous disposons aujourd’hui de données qui nous permettent de mieux anticiper le phénomène. Notons que dernièrement, trois patients ont été traités avec succès grâce à une greffe allogénique de lymphocytes T dirigés contre le virus BK, proche du virus JC, responsable de la maladie. Ce sont des résultats prometteurs même s’ils restent préliminaires.

Big data : une solution pour mieux personnaliser les traitements ?

En dépit des progrès, il reste donc encore beaucoup de défis à relever dans la prise en charge de la SEP. Mais, on peut penser, qu’à l’avenir, les big data permettront de répondre à de nombreuses questions en s'affranchissant d’essais cliniques coûteux.

Si sur le principe, travailler à partir de ces vastes bases de données expose aux mêmes biais que les études observationnelles (absence de randomisation, de contrôle, de nettoyage des bases de données…), mais le volume très important de données étudiées devrait permettre d'obtenir des résultats beaucoup plus fiables.

En pratique, l'utilisation des big data devrait nous aider à mieux comprendre les facteurs pronostiques de l’évolution de la maladie sur le long terme. Elle devrait permettre de mieux cibler les profils de patients répondeurs aux traitements et donc de mieux adapter les stratégies thérapeutiques. Enfin, elle devrait nous aider à comparer les stratégies d’induction (traiter tôt et fort), versus l’escalade thérapeutique alors que nous ne disposons actuellement que de peu d'éléments pour répondre à cette question importante.

Les big data permettront de répondre à de nombreuses questions en s'affranchissant d’essais cliniques coûteux.

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