Cas clinique : perte de poids et douleur abdominale après un cancer du sein

Dr Nafisa Kuwajerwala, Dr Angad Pordal

Auteurs et déclarations

17 décembre 2018

Discussion

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est considéré comme un cancer du sein non invasif et représente environ 20% de tous les cas de cancer du sein aux États-Unis.[1]

En France, les carcinomes canalaires in situ (CCIS) représentent 85 % à 90 % des cancers du sein in situ, soit 7 à 8 000 nouvelles patientes par an. Leur incidence est en augmentation du fait de la généralisation du dépistage, selon l’INCa. L’incidence actuelle pour le cancer du sein en 2017 est de 60 000 nouveaux cas par an, le CCIS représente alors entre 7 et 8% des tous les nouveaux cas de cancers du sein en France.

Le CCIS se caractérise par la présence de cellules anormales bordant un ou plusieurs canaux galactophores du sein. Il se classe selon son architecture anatomopathologique en quatre types distincts : papillaire, solide, cribliforme, et comédogène.

Ces différentes architectures sont rarement vues seules et prennent habituellement une forme mixte.

L’architecture comédogène nécrotique, vue chez cette patiente, est de haut grade et présente un fort potentiel de malignité. [2  ]Comme les cellules situées à l’intérieur des canaux se développent à partir de l’apport sanguin, localisé dans la membrane basale, une coagulation nécrotique se produit, aboutissant à la formation de calcifications souvent visibles sur les mammographies, et suggèrent alors un cancer mammaire. Selon la classification radiologique Bi-Rads, lorsqu’il existe un haut degré de suspicion de processus malin, une biopsie à l’aiguille doit être réalisée ayant pour but d’obtenir du tissu cellulaire à l’architecture intacte pour faire le diagnostic.

Bien que le CCIS ne devienne une véritable maladie invasive que dans environ 30% des cas, il est impossible d’identifier les cas qui progresseront en maladie invasive de ceux qui n’évolueront pas. Une prise en charge thérapeutique par lumpectomie avec réalisation de marges saines à 2mm, irradiation post-opératoire, et traitement hormonal adjuvant est justifiée. [1]

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI) compte pour 50%-70% de tous les cancers mammaires invasifs; les autres cas sont représentés par les cancers du sein lobulaire, mixte, tubulaire, médullaire, et métaplasique. Une fois détecté, un traitement avec test génétique - lorsqu’indiqué - est justifié. [1  ]Le CCI présente des degrés variés d’expression aux récepteurs aux œstrogènes (RE), à la progestérone (RP) et au récepteur tyrosine kinase HER2/neu. Les tumeurs avec des récepteurs hormonaux positifs (RH+) sont éligibles au traitement hormonal et sont associées à un meilleur devenir par rapport aux autres tumeurs.

Les options chirurgicales du CCI sont adaptées à chaque patiente et vont de la mastectomie totale au traitement conservateur avec biopsie du ganglion sentinelle et éventuellement curage axillaire. [2]Dans certains cas, une irradiation post-opératoire et une chimiothérapie systémique avec ou sans hormonothérapie - déterminée par le statut RH - sont administrées en tant que traitement adjuvant.

Ceux qui préfèrent un traitement conservateur du sein réalisent une localisation pré-opératoire radiologique (à l’aide d’aiguilles ou de grains radiologiques), lorsque les lésions ne sont pas nettement palpables. La zone concernée est donc réséquée avec des marges négatives. Bien qu’auparavant des marges chirurgicales larges étaient associées à un meilleur devenir, des marges négatives réalisées au raz de l’encre sont maintenant considérées comme oncologiquement adéquates. En post-opératoire, si le ganglion sentinelle revient positif, ou encore si la tumeur est classée « triple négative » pour tous les récepteurs, les patientes reçoivent une irradiation du lit tumoral et une chimiothérapie systémique. Les patientes dont la tumeur revient RH+ recevront une hormonothérapie, avec ou sans trastuzumab, selon leur statut HER2/neu. [2]Malheureusement, environ 20% des patientes développeront un cancer du sein métastatique, avec atteinte hépatique pour la moitié d’entre elles. [3]

Les patientes atteintes de métastases hépatiques ont des symptômes abdominaux non spécifiques tels que nausées, vomissements, et douleurs abdominales. La perte de poids et de l’appétit sont fréquentes. Le bilan biologique hépatique peut être modérément perturbé. Bilirubinémie et ictère peuvent apparaitre en cas d’atteinte des voies biliaires. [3]

Le scanner est l’imagerie de choix pour évaluer les métastases hépatiques, en raison de l’effet de contraste obtenu par le double afflux sanguin sur les métastases, comparé au parenchyme sain; cependant, l’IRM permet une évaluation précise de l’envahissement vasculaire des lésions. [4]

Une fois les lésons confirmées par imagerie, un prélèvement tissulaire à visée  diagnostique est nécessaire. La biopsie guidée par échographie est la méthode la plus utilisée et la plus économique pour les métastases hépatiques; elle sera donc réalisée chez cette patiente. La biopsie a confirmé la présence d’un CCI RE- /RP-, et HER2+. Comparé à la tumeur primitive qui était aussi un CCI mais RE+ /RP+ et HER2- , il est raisonnable de se demander si cette maladie métastatique est due à une nouvelle tumeur primitive encore non diagnostiquée, ou bien, comme c’est le cas le plus souvent, due à l’hétérogénéité de la tumeur.

Une des marques distinctives du cancer du sein est son hétérogénéité au niveau de ses clones cellulaires. [5  ]Cette hétérogénéité se classe tant dans le temps que dans l’espace. En cas de progression tumorale, les populations cellulaires se modifient en réponse aux différents facteurs de croissance exprimés par les cellules tumorales, de même qu’en réponse aux différents traitements auxquelles elles ont été exposées. Ces modifications cellulaires au fil du temps se réfèrent à l’hétérogénéité temporelle. [5]

Cependant, à n’importe quel moment dans la progression d’un cancer du sein, des phénotypes cellulaires malins variés sont observés et façonnent à leur tour l’hétérogénéité spatiale de cette même tumeur. Cette variation dans le phénotype est le résultat d’altérations génétiques et épigénétiques qui apparaissent dans les populations clonales mais qui peuvent aussi impliquer des réponses adaptatives des protéines impliquées dans les voies de signalisation. [6]Ces variations dans les populations cellulaires génèrent de plus des modifications de l’expression des récepteurs utilisés comme cibles pour traiter les cancers mammaires. Ceci a un impact dans la variabilité de la réponse individuelle observée en cas d’hormonothérapie ou de traitement par trastuzumab, alors que les taux d’expression des récepteurs sont identiques à la biopsie. Ceci compte aussi dans la variabilité d’expression de ces mêmes récepteurs entre la tumeur primitive et les lésions secondaires. Il existe cependant des paramètres qui aident à rattacher les lésions métastatiques à la tumeur primitive.

La GATA3 (protéine GATA3 se liant à la séquence d’ADN GATA) est un facteur de transcription en doigt de zinc qui a été impliqué dans la différenciation de nombreux tissus, dont le tissu mammaire. [7  ]Des études antérieures avaient montré que l’expression de GATA3 dans le tissu mammaire est hautement spécifique du carcinome. De plus, GATA3 est exprimée dans les tumeurs RE+ mais pas dans celles RE-. Et des études ont montré que l’expression de GATA3 est maintenue entre la tumeur primitive et les lésions métastatiques.

Les résultats des tests concernant GATA3 sur les lésions hépatiques sont revenues positives. Ce qui confirme donc que l’origine maligne est bien un carcinome mammaire RE+, c’est-à-dire la tumeur primitive connue de la patiente, et non un autre cancer non diagnostiqué. Malheureusement pour cette patiente, un calcul rénal obstructif -nécessitant une intervention cystoscopique - a été détecté pendant le bilan d’évaluation des lésions hépatiques. La patiente a par la suite choisi une prise en charge palliative.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....