Cas clinique : perte de poids et douleur abdominale après un cancer du sein

Dr Nafisa Kuwajerwala, Dr Angad Pordal

Auteurs et déclarations

17 décembre 2018

Antécédents

Une femme âgée de 68 ans se présente au service des urgences avec des nausées, vomissements, et une douleur abdominale diffuse. Elle signale avoir perdu 13,5 kg au cours des 3 à 4 dernières semaines. Elle décrit des vomissements non sanglants, non bilieux, un faible apport alimentaire, des mouvements du tube digestif et des flatulences. Elle ne se plaint d’aucun prurit, souffle court, douleur thoracique, fièvres ou frissons.

Il y a deux ans, la patiente a été diagnostiquée et traitée pour un cancer du sein. Elle était asymptomatique au moment de sa mammographie de dépistage mais avait des antécédents familiaux de cancer du sein, à savoir deux sœurs atteintes à l'âge de 60 et 65 ans. Son frère et son père sont également atteints d’un cancer de la prostate. La mammographie de dépistage a mis en évidence des calcifications d’environ 1,9 cm dans le quadrant inféro-interne (QII) du sein droit, avec un taux ACR 4 de la classification radiologique Bi-Rads. Ces éléments n’apparaissaient pas sur la mammographie réalisée un an auparavant.

La patiente a bénéficié d’une biopsie stéréotaxique à l’aiguille, qui a confirmé le diagnostic anatomopathologique de carcinome canalaire infiltrant (CCI) de grade 2 avec des foyers de carcinome in situ (CCIS). Son cancer avait pour stade clinique: 1a/T1a/cN0/M0. La tumeur était fortement positive pour le récepteur aux œstrogènes (RE+) , avec 51-100% de cellules colorées positives, négative pour le récepteur à la progestérone (RP-), avec moins de 1% de cellules colorées, et négative pour HER2/neu.

En raison du haut risque associé à l’histoire familiale, il a été réalisé une IRM mammaire bilatérale. Une lésion homogène contenant des calcifications et présente sur la mammographie, est retrouvée en position 4 heures, avec une nouvelle lésion suspecte à 8 heures, mesurant 4 mm. Eu égard au contexte familial, un test génétique est demandé. Le test Myriad 25 incluant la recherche de BRCA1 et BRCA 2 est réalisé et revient négatif. La patiente opte alors pour un traitement chirurgical conservateur avec irradiation post-opératoire et traitement adjuvant systémique.

Une lumpectomie droite localisée avec positionnement de 3 aiguilles (2 mettant entre crochets l’aire tumorale en position 8 heures, et une aiguille dans la masse tumorale localisée à 4 heures) est donc réalisée, avec biopsie du ganglion sentinelle et possible curage ganglionnaire axillaire. L’anatomopathologie de la pièce chirurgicale confirme un carcinome canalaire infiltrant (CCI) de 3,5 cm, de grade 2, avec une marge inférieure positive, et des marges antérieure et latérale limites. Le ganglion sentinelle a révélé la présence d’un ganglion positif contenant une micro-métastase de 0,1 mm, et de trois autres ganglions négatifs.

L’anatomopathologie de la lésion située à 8 heures diagnostique un papillome intra-canalaire.

Le diagnostic définitif sera revu et corrigé en un cancer de stade T2/N1mic/MO, de stade IIB, avec un score oncotype à 26. La patiente recevra une chimiothérapie adjuvante à base de docétaxel anhydre, de cyclophosphamide, et de pegfilgrastim, puis réexcision chirurgicale des marges après chimiothérapie, revenues in fine négatives. Une mammographie de surveillance réalisée un an plus tard, c’est-à-dire environ 10 mois avant le tableau clinique actuel - nausées, vomissements, douleur abdominale - n’avait rien dépisté d’anormal.

Examen physique et bilan

À l’examen clinique, les signes vitaux sont normaux. L’auscultation pulmonaire bilatérale est claire, les battements cardiaques sont normaux et réguliers. L’abdomen est souple, modérément distendu, légèrement sensible à la palpation et de manière diffuse, avec une sensibilité accrue dans le quadrant supérieur droit.

Il n’est palpé aucune défense, rebond ou rigidité. Elle ne présente pas de signe de Murphy. Le bilan biologique retrouve des globules blancs à 9,4 x109/L et un taux d’hémoglobine à 13,5 g/dL. Son taux de bilirubine total est de 0,5mg/dL. Son taux de phosphatase alcaline (PAL) est de 140 UI/L, l’ALAT est dosé à 98 U/L et l’ASAT à 73 U/L. Elle précise que son dernier scanner abdominal a été effectué en dehors de l’institution.

L’IRM abdominale révèle les signes ci-dessous.

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