Hypertrophie bénigne de la prostate : la prise en charge prend un coup de jeune

Stéphanie Lavaud

27 novembre 2018

Paris, France – Pathologie extrêmement fréquente, l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) a longtemps fait l’objet d’une prise en charge stéréotypée. Face à des symptômes gênants voire handicapants, les urologues avaient le choix entre des traitements médicaux – parfois additionnés les uns aux autres sans vraie rationalité – et intervention chirurgicale radicale – aux conséquences urinaires et sexuelles non négligeables – pour une maladie somme toute bénigne. Les temps changent, les mentalités évoluent, les techniques progressent et la prise en charge de l’HBP prend un coup de jeune. La prise en compte des attentes du patient, de ses demandes, de sa perception de la gêne en termes de qualité de vie est désormais une priorité, permettant de guider le choix du traitement. C’est pour rendre compte de cette évolution que l’Association française d’urologie (AFU) vient d’y consacrer son rapport annuel (le dernier rédigé par le Pr Albert Leriche datait de 1990 !).

« Devant le caractère assez récurrent des symptômes exprimés et l’absence de risque majeur de complications, la tentation est grande de proposer une prise en charge très stéréotypée, guidée par des algorithmes, des recommandations ou parfois même uniquement par des habitudes de prescription », reconnaissent les auteurs de ce travail. « Nous avons souhaité insister sur la personnalisation de la prise en charge qui nous semble être devenue une priorité et un enjeu pour les urologues face à une pathologie dont les conséquences se mesurent principalement en termes de qualité de vie. »

Le maître-mot étant la « personnalisation », comment cela se traduit-il en termes de diagnostic ? Quelle place pour l’hygiène de vie ? Peut-on compter sur la chirurgie mini-invasive ? Les réponses des Prs Alexandre de la Taille (CHI de Créteil), Aurélien Descazeaud (CHU de Limoges) et Grégoire Robert (CHU Bordeaux), en charge du rapport « L’HBP : vers une prise en charge personnalisée », présenté cette année au 112ème congrès de l’AFU [1].

Nous avons souhaité insister sur la personnalisation de la prise en charge L’AFU

HBP : quasi inéluctable mais pas toujours symptomatique

Avec 2 millions d’hommes environ touchés en France chaque année, l’hypertrophie bénigne de la prostate est extrêmement fréquente – c’est d’ailleurs la première cause de consultation chez l’urologue. « Quasi inéluctable, elle affecte plus de 80 % des hommes après l’âge de 60 ans, tout du moins d’un point de vue anatomopathologique, car heureusement tous les patients n’ont pas des symptômes gênants et tous n’ont pas besoin d’un traitement médicamenteux, lesquels sont pourtant souvent additionnés les uns aux autres sans vraie rationalité médicale, conduisant à une escalade en termes de dépenses de santé », précise le Pr Grégoire Robert. D’où l’intérêt d’être à l’écoute de la demande du patient afin de personnaliser la prise en charge.

Explorations : certaines incontournables, d’autres optionnelles

Face à une plainte, il faut tout d’abord s’assurer que les symptômes sont bien liés à une HBP et non à d’autres causes (vésicales, tumorales, infectieuses…), afin ensuite de guider le traitement à mettre en œuvre, en fonction des attentes du patient, considère le Pr Aurélien Descazeaud. La première étape est donc diagnostique…et démarre par l’exploration des symptômes du bas appareil urinaire. Certaines de ces explorations sont quasi-systématiques (interrogatoire, examen clinique avec toucher rectal, évaluation de la sexualité, analyse d'urine, débitmètre et résidu post-mictionnel), d’autres sont optionnelles, à proposer en fonction du patient, de son histoire, de ses antécédents. « Le catalogue mictionnel est nécessaire pour comprendre le mécanisme d'une nycturie. Bien que non systématique, le PSA peut avoir son intérêt notamment pour éliminer le diagnostic différentiel de cancer de la prostate. D’autres examens, comme la créatininémie, l'urétrocystoscopie, l'échographie et le bilan urodynamique avec mesure pression débit, plus compliqués à mettre en place, peuvent néanmoins se révéler utiles au cas par cas » détaille le Pr Descazeaud.

L’impact non négligeable de l’hygiène de vie

Que proposer à un patient qui voudrait agir par lui-même sur son HBP ? « L’activité physique et la perte de poids sont les deux éléments-clés à mettre en avant, répond le Pr Robert. Il est prouvé qu’en perdant du poids, on diminue de la taille de la prostate et on réduit la prévalence des symptômes. Côté régime alimentaire, on peut encourager les patients à manger plus équilibré, moins gras, en consommant plus de fruits et légumes (et donc de tomates, carotte, vitamine E, lycopène, sélénium, carotène). De cette façon, on a un impact positif sur les symptômes urinaires. Si le niveau de preuves est moins élevé, réduire le tabac et le stress sont à conseiller, de même qu’adopter un comportement mictionnel : ne pas dépasser 1,5 à 2 litres d’eau, réduire le café, thé, thé vert, réduire les boissons lors des trajets prolongés, uriner avant d’aller dormir ou la nuit ».

Nycturie : penser à des causes extra-urologiques, dont le SAOS

La nycturie altère la qualité de vie des patients et est le principal symptôme qui les conduit à consulter les urologues, est-ce pour autant le signe d’une HBP ? « Dans l’imaginaire collectif, un homme de 60 ans qui se lève plusieurs fois par nuit pour aller uriner, c’est à cause de la prostate » rappelle le Pr Robert. « Pourtant, ajoute-t-il, beaucoup d’autres pathologies peuvent conduire à une nycturie, et il est important que l’urologue que reçoit ces patients en premier fasse la différence entre les causes urologiques et celles qui ne le sont pas. Il doit penser en particulier au syndrome d’apnée du sommeil (SAOS) – qui touche entre 5 et 15 % de la population générale – et soumettre le patient à un dépistage (via le test d’Epworth) pour s’affranchir de cette possibilité. »

Si la responsabilité de la prostate dans ces éveils nocturnes est confirmée, un traitement médicamenteux classique à visée prostatique sera proposé – comme la desmopressine mais seulement chez les hommes de moins de 65 ans –, même si, dans l’ensemble, l’efficacité de ces traitements médicaux reste modeste. « Quant à la chirurgie, elle est aussi possible mais il faut prévenir le patient, que si l’on réduit le nombre de lever, on ne fera peut-être pas disparaitre totalement la nycturie car elle est souvent multifactorielle et liée au vieillissement biologique du fonctionnement vésical ».

Beaucoup d’autres pathologies peuvent conduire à une nycturie Pr Grégoire Robert

La perte de l’éjaculation n’est plus une fatalité

Autre élément important : la sexualité des patients. Et c’est d’ailleurs l’un des points essentiels de ce rapport. « C’est une réalité, les symptômes du bas appareil urinaire de l’homme et la dysfonction sexuelle co-existent, probablement en raison d’un croisement d’incidences élevées respectives chez la personne âgée, de mécanismes physiopathologiques communs – même si on les connait mal – et d’un impact des médicaments de l’HBP sur la sexualité », précise le Pr Alexandre de la Taille.

Chez certains hommes la prescription d’un IPDE5, le tadalafil (Cialis 5 mg) va améliorer simultanément la symptomatologie urinaire et la fonction érectile. « Inversement, le traitement médical de cette maladie peut avoir des répercussions négatives sur les différentes composantes de la sexualité masculine : les alphas bloquants tendent à diminuer le volume de l’éjaculation, tandis que les inhibiteurs de la 5 alpha réductase agissent sur le métabolisme de la testostérone et impactent l’érection, l’éjaculation et la libido. D’où la nécessité de discuter avec les patients des effets indésirables potentiels et de ce qu’ils sont capables d’accepter afin d’orienter le choix thérapeutique ».

Lorsque la maladie est plus avancée et que les médicaments ne suffisent plus, la chirurgie peut être envisagée, mais avec des conséquences sexuelles qui ne sont pas totalement maitrisées. « Néanmoins, la perte ou la diminution de l’éjaculation antérograde, autrefois considérée comme une fatalité car quasi systématique en cas de chirurgie ablative, peut aussi être préservée grâce à l’évolution des techniques» rassure l'urologue.

4 alternatives mini-invasives

Assez logiquement, la chirurgie « classique » régresse, tandis que les techniques laser et bipolaires sont devenues le nouveau standard, avec 100% d’endoscopie et 70% d’ambulatoire. « Le risque péri-opératoire de transfusion et d’infections a été fortement réduit, à l’exception des patients à risque particulier, indique le Pr Robert. La récupération post-opération a été améliorée et la sexualité préservée. Persiste tout de même un risque sexuel, et en particulier sphinctérien, avec une petite incontinence transitoire (de quelques semaines à quelques mois) et un risque de complications tardives comme une sténose de l’urètre – pas très fréquente mais difficile à prendre en charge, ajoute le spécialiste. « Avec la progression des techniques chirurgicales, la sexualité des patients devient le prochain cheval de bataille des urologues, résume le Pr Descazeaud. On a réglé beaucoup de problèmes de morbi-mortalité et de complications liées à la chirurgie grâce notamment aux techniques laser, mais il nous reste à régler les altérations de la sexualité secondaire à cette chirurgie ».

A ce titre, quatre alternatives mini-invasives à la chirurgie transurétrale de la prostate, dont deux techniques quasi validées et déjà proposées en pratique courante, méritent d’être soulignées. La première, Urolift®, consiste à écarter les deux lobes prostatiques par voie endoscopique en posant une agrafe tandis que la deuxième, Rezum®, procède d’une injection de vapeur d’eau à l’intérieur de la prostate pour la faire diminuer de taille. Elles ne prennent toutes deux qu’une dizaine de minute, peuvent être pratiquées sous anesthésie locale en ambulatoire. Viennent s’y ajouter une technique de radiologie interventionnelle, l’embolisation des artères prostatiques, qui consiste à boucher les artères de la prostate pour en réduire la taille et l’aquablation (AquaBeam®), sorte de « karsher automatisé » sous contrôle échographique, qui détruit le tissu prostatique avec un microjet d’eau à haute pression. « Le point commun de toutes ces techniques, c’est qu’elles améliorent les symptômes urinaires en préservant la sexualité mieux que la chirurgie par résection complète – en attendant de les comparer à la chirurgie partielle », conclut le Pr Robert.

Avec la progression des techniques chirurgicales, la sexualité des patients devient le prochain cheval de bataille des urologues Pr Aurélien Descazeaud

 

En résumé

- Le patient doit être exploré de façon personnalisée pour ne pas méconnaitre un diagnostic différentiel ou une complication de l’HBP. Urgenturies ou nycturie isolées sont rarement la conséquence d’une HBP.

- La présence de comorbidités ou d’éventuelles complications liées à l’HBP fait partie intégrante de la prise en charge personnalisée et impose des choix thérapeutiques adaptés.

- La sexualité de chaque patient doit impérativement faire partie de cette prise en charge personnalisée ; la perte de l’éjaculation après chirurgie ne doit plus être considérée comme inévitable.

- La chirurgie ablative par résection ou laser garde une place prépondérante mais les chirurgies mini-invasives enrichissent l’arsenal thérapeutique, pour mieux coller aux souhaits singuliers de chaque patient.

- Chaque patient peut, en modifiant son hygiène de vie, contribuer à prévenir le développement ou la progression de l’HBP (alimentation équilibrée, activité physique, lutte contre le surpoids, prévention du syndrome métabolique…).

 

 

 

 

 

 

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